城乡居民健康档案管理规范

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1、湖南省城乡居民健康档案管理系统培训提纲一、背景概述二、健康档案释义三、健康档案管理要素四、基本结构与内容2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国统一建立居民健康档案，

2、并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。——在综合城市和农村居民健康档案管理规范的基础上——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范健康档

3、案释义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集目的和意义教学科研健康档案管理要素服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、老

4、年人、慢性病患者等人群为重点。确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者:在自愿原则的基础上重点管理人群:按有关管理要求规定建立建立居民健康档案的基本原则自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点健康档案的建立1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件

5、的地区录入计算机，建立电子化健康档案。健康档案的保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案的使用已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息

6、卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。服务流程确定建档对象流程图服务流程健康档案管理流程图加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。考核指标健康档

7、案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。基本结构与内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求

8、的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录