[小学教育]医师大智汇病例讨论

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1、医师大智汇案例讨论李梅玲瑞金医院2010年12月11日主要内容第一阶段入院病史简介医师大智汇一病程补充1医师大智汇二小结一第二阶段病程补充2医师大智汇三小结二第三阶段用药选择医师大智汇四小结三总结阐述第一阶段王XX，男，76岁主诉：咳嗽咳痰加重二周，发热一天，昏迷三小时现病史：9-20起咳嗽咳痰，痰液为白色黏液样，不易咳出。予口服洛美沙星抗感染治疗，10-4起出现发热，最高体温39度。10-5起患者突发意识不清，心率加快、血压下降。予吸氧、可拉明、洛贝林兴奋呼吸，多巴胺、阿拉明升压，西地兰改善心功能，平喘化痰，阿奇霉素抗感染，效果不佳，急诊入院治疗。入院病史简介患者自发病

2、以来，精神萎，近半个月来患者服用中药而胃纳极差，伴恶心，无呕吐，大便数日未解，睡眠欠佳。既往史：有冠心病史多年。今年4月中旬因脑梗塞于本院治疗，后因呼衰转入我科继续治疗，6月出院于外院进行康复治疗查体：T39.7度，HR110-180次/分，RR17次/分，BP72/46mmHg。患者意识淡漠，Glasgow评分9分,APACHEII29分体重45kg颈静脉不充盈，右下肺可闻及湿罗音，左肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率110-180次/分，房颤律，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，无胃肠蠕动波，无肠型，无移动性浊音，肠鸣音2-3次/分。双下肢无水肿，右侧肢体肌力为0，

3、肌张力增高，左侧肢体肌张力肌力正常。NS（-）医师大智汇一需要哪些检查完善诊断？初步诊断？目前的治疗方案？床边胸片检查入院时（10-5）检查血常规(10-5)：WBC3.73x10^9/L,N79.8%,Hb126g/L,HCT0.397,Plt176x10^9/L，检查血气分析(10-5):PH7.46，PaO24.82Kpa，PaCO26.16Kpa,SpO265.1%，HCO3-30.1mmol/L，BE6.9mmol/L面罩吸氧10L/minPaO2/FiO2=65检查生化(10-5)：谷丙19IU/L,谷草40IU/L,总胆红素37.7umol/L,白蛋白24g

4、/L,尿素12.1mmol/L,肌酐153umol/L,钠154mmol/L,钾3.14mmol/L,氯111mmol/L,钙2.02mmol/L,磷0.31mmol/L检查DIC(10-5):APTT36.2s,PT16.9s,TT16.3s,Fg5.2g/L,FDP14.0ug/ml,D-D1.48ug/ml检查乳酸(10-5)：6.5mmol/L检查10-5右锁骨下深静脉测得CVP0cmH2O微生物检查痰培养（10-6）：肺克、白念、热带血培养（10-6）：肺克一次检查血清标记物（10-7）PCT13.57ng/ml，ESR56mm/h，CRP35.8mg/dl初始

5、治疗液体复苏血管活性药物改善氧合抗感染3天后（10-8）患者意识清醒，痰液量较前增多，双下肺罗音明显，Tmax38.3度血常规较前升高：10-5WBC3.73x10^9/L,N79.8%,10-8WBC13.34x10^9/L，N91.9）10-5床边胸片10-8床边胸片医师大智汇二进一步明确诊断？抗感染疗效评估？进一步完善检查？是否需要调整抗生素方案？检查肾功能电解质(10-8)：尿素5.2mmol/L,肌酐60umol/L,钠141mmol/L,钾3.35mmol/L,氯115mmol/L,钙1.86mmol/L,磷0.55mmol/L检查血气分析(10-8)：PH7

6、.39，PaO210.17Kpa，PaCO24.65Kpa，SpO294.7%，SB21.4mmol/L，AB20.7mmol/L，BE-3.5mmol/L鼻导管吸氧5L/minPaO2/FiO2=200检查痰培养(10-9)：肺克90%（药敏同前）真菌10%（白念、热带）入院一周基本生命体征37度检查PCT(10-13)0.25ng/ml小结一初步诊断：急性呼衰（I型）重症吸入性肺炎（HAP）严重脓毒血症（SevereSepsis）急性肾功能不全心功能不全(冠心病)脑梗塞后肺炎诊断：CPIS评分7分肺炎类型诊断：吸入性肺炎：既往脑梗病史，饮水呛咳，吞咽困难吸痰吸出痰液如

7、食糜样块状呼吸道症状在先，然后出现的全身中毒症状胸部影像学显示右下肺渗出影院内获得性肺炎：发病前入住外院肺炎的严重程度诊断：一、CURB-65评分：意识障碍（confusion,新出现对人，地点，时间和定向力障碍）氮质血症（uremia,尿素氮大于等于7mmol/dl）,呼吸频率（respiratoryrate大于等于30次/分）低血压（bloodpressure收缩压小于90mmHg舒张压小于60mmHg）年龄（大于65岁）病人分层：0~1分院外治疗，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU5分入ICU二、重症CAP的诊