[临床医学]女性膀胱出口梗阻的诊断与治疗

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1、女性膀胱出口梗阻的诊治定义女性膀胱出口梗阻（Femalebladderoutletobstruction，FBOO）是指在有足够的强度与持续时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流，是一组由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征。以往认为是少见疾病近年研究表明，此病在泌尿外科就诊的女性患者中占6.5-9.6%；在具有下尿路症状的患者中占19.4-25.5%确诊率不断提高，相关研究不断增多分类↗器质性梗阻(解剖性)按病因：膀胱出口梗阻↘功能性梗阻膀胱颈梗阻(最常见)按部位：尿道中远段狭窄(较少见)尿道外口狭窄(较常见)病因与病理器质性梗阻盆腔脏器脱垂（24-32%）盆腔或尿道手术（14-2

2、9%）尿道狭窄或纤维化（4-40%）占位性病变医源性梗阻功能性梗阻（26-33%）外括约肌痉挛逼尿肌-括约肌协同失调原发性膀胱颈梗阻病因与病理器质性膀胱出口梗阻的病理大致分为以下几类：①平滑肌纤维增生肥大或持续高张力导致膀胱颈的僵硬；②纤维组织增生(大量的平滑肌组织被弹性纤维组织代替)；③膀胱颈部尿道周围腺体的增生；④膀胱颈部粘膜下炎性浸润与水肿，伴腺性或鳞状上皮化生；⑤尿道外口粘膜萎缩、疤痕化，与损伤、雌激素水平下降等相关。功能性膀胱出口梗阻：无异常解剖因素与病理改变存在，但在逼尿肌有效收缩时膀胱颈及功能性尿道不能有效开放。文献报道该病可占女性下尿路梗阻患者的20％以上。EuroUrolo

3、gy2002，41，214～219病因与病理病因与病理外括约肌痉挛症：可能与泌尿生殖系统感染有关。局部因素如炎症、疼痛、性交创伤等可导致盆底肌肉(包括外括约肌)痉挛，逼尿肌受到反射性抑制，最终发展成为外括约肌痉挛症。病因与病理逼尿肌—尿道外括约肌协同失调又称为失调性排尿,由Hinman等人于1973年首先提出，故又称为Hinman综合征。尿动力学的表现与神经源性膀胱的逼尿肌和外括约肌协同失调相同，横纹肌括约肌存在不随意收缩，并无神经系统异常。排泄造影表现为膀胱颈口开放良好，尿道中段不开放。病因与病理原发性膀胱颈梗阻(PBNO)表现为逼尿肌正常收缩的情况下膀胱颈不能正常开放，占女性排尿梗阻的1

4、6%。可能的原因：①膀胱颈部的平滑肌增生或胶原成分的沉积；②后尿道平滑肌的持续高张力导致膀胱颈的僵硬；③α肾上腺素能受体量或对肾上腺素敏感性增加导致排尿时膀胱颈不能松弛开放。临床表现排尿期症状：排尿困难、尿不尽感尿线无力或滴沥：提示梗阻在膀胱出口近端尿线细而远：提示梗阻在膀胱出口远端假性排尿困难：感觉过敏，在膀胱近乎空虚情况下排尿残余尿增多排尿终末逼尿肌持续收缩储尿期症状：尿频尿急、夜尿次数增多逼尿肌不稳定膀胱有效容量减少残余尿增多，继发感染精神因素膀胱敏感性增加临床表现晚期临床表现尿潴留充溢性尿失禁肾积水肾功能不全诊断需明确三个问题：有无梗阻？梗阻的部位？梗阻的性质？诊断主要依据客观检查症

5、状的参考价值低症状评分与尿动力学结果相关性很差经尿动力学诊断的FBOO患者中，如果只考虑主诉，会有77%患者被漏诊主诉有排尿困难的女性患者，尿动力学检查有FBOO的患者仅占36%诊断病史与体检：全面了解病人的药物、手术、妇产科学、神经病学、泌尿外科学方面的病史。要特别注意阴道与骨盆的系统检查，如阴道粘膜有无萎缩、有无盆腔脏器突垂以及骶神经的运动和感觉功能。引起排尿困难的常见非泌尿科用药药品作用机理抗组胺药：扑尔敏、异丙嗪等抗胆碱、拟交感、抗组胺β受体降压药：拉贝络尔、倍他乐克等β受体阻滞作用抗休克血管活性药：去甲肾上腺素等α受体激动作用茶碱类平喘药：氨茶碱、多索茶碱等膀胱平滑肌松弛作用M胆碱

6、类平喘药：爱喘乐M胆碱阻滞作用胃肠解痉药：阿托品、山莨菪碱等M胆碱阻滞作用抗晕止吐药：眩晕停外周性抗M胆碱作用复方抗感冒药：新康泰克、泰诺感冒片等含α受体激动药物成分阿片受体激动剂：吗啡、哌替啶等模拟中枢脑啡肽作用三环类抗抑郁药：阿米替林等抗胆碱作用诊断(检查)第二步第三步第一步有无梗阻：1尿流率＋残余尿测定；2尿动力评估；3筛查性检查：B超、尿常规等梗阻部位：1膀胱排泄性造影；2影像尿动力学3尿道压力测定（UPP）梗阻性质：1膀胱尿道镜；2尿道诊断性扩张诊断尿动力学评估是诊断FBOO的主要依据尿流率压力—流率测定尿道压力测定（UPP）排尿期尿道压力测定（MUPP）影像尿动力学肌电图需注意：

7、现有的尿动力学梗阻诊断标准都是基于男性的研究，不能完全适应女性尿动力学诊断单纯尿流率＋残余尿量是初步判断膀胱尿道功能最常用最简便的指标，但是不能了解逼尿肌的收缩情况。女性正常状态Qmax≥20ml/s残余尿量≤20ml尿动力学诊断压力—流率测定是判断膀胱出口梗阻的重要标准，同时能了解逼尿肌功能，但标准仍不统一Chassagne：Qmax≤15ml/s，PdetQmax≥20cmH2OLemack：Qmax≤1