脑梗死抗凝治疗解读

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1、脑梗死的抗凝治疗指南解读邓美英西安交通大学医学院第一附属医院神经内科血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因20%25%30%20%Rarities5%75%动脉粥样硬化性血栓形成机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋溶栓2005FirstoralDTI1993FirstcommerciallyavailableLMWH1998FirstcommerciallyavailableDTI2001FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorX

2、ainhibitor抗凝治疗的历史1940sHeparinavailablecommercially1954WarfarinavailablecommerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices肝素低分子肝素戊聚糖钠华法林直接凝血酶抑制剂AHA急性缺血性卒中

3、的早期治疗指南2013版脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）r-tPA静脉溶栓预防复发抗血小板防止并发症康复可能的药物治疗:动（静）脉溶栓/取栓他汀类药物3-4.5小时4.5-24小时24-48小时风险与获益的权衡——脑梗死急性期不推荐抗凝治疗2013AHA指南-急性期抗凝治疗1.阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（Ⅱb类，B级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议）2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（Ⅱb类，B级）。（新建议）3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状

4、恶化或改善结局（Ⅲ类，A级）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，A级）。（与以前的指南相同）4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，A级）。（与以前的指南相同）5.不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B级）。（与以前的指南相同）FISS研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内筛选308例患者(年龄<80岁，发病<4

5、8小时)研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖NEJM，1995;333,1588-1593急性期抗凝治疗临床试验在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与安慰剂相比较，未发现减少死亡和生活依赖FISS-tris研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄/闭塞脑梗塞（那屈肝素钙组180例，阿司匹林组173例）年龄<80岁，发病<48小时)研究方法：随机、对照、双盲的观察低分子量肝素和阿司匹林治疗10天,继以口服阿司匹林

6、治疗结果显示:--6个月时低分子量肝素组预后良好(巴氏指数≥85分)的比例高于阿司匹林组(73%对69%)--改良Rankin量表评分为0~1分的比例亦高于阿司匹林组(OR=1.55)--而两组梗死后出血转换的危险相似LancetNeurol2007;6:407-413急性期抗凝治疗临床试验低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识20051、临床上对房颤、频繁发作TIA，或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2、低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3、对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。4、如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期

7、应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。2010中国急性缺血性卒中指南推荐(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)。非瓣膜病房颤脑栓塞的抗栓治疗房颤心房内血流缓慢，与静脉内血栓类型相同，因此房颤血栓栓塞的预防应该以抗凝药物为适宜房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的目的：①防止血栓蔓延②防止心脏新的栓子生成房颤并栓塞性脑卒中急性期4.5h以

8、内静脉溶栓2012心房颤动抗凝治疗中国