儿童血尿的诊断与鉴别诊断

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1、儿童血尿的诊断与鉴别诊断无症状微量血尿（microscopichematuria）是指尿检红细胞<20个/HP，尿蛋白阴性，血压及体检正常，肾功能正常，无任何临床症状。常常在健康查体或因其他疾病就诊时偶然发现。是儿童时期比较常见的肾脏病症状。1986年，中华儿科学会对21省市224291名健康儿童尿筛查，尿检异常0.85%，其中49.3%为无症状血尿。美国Dodge报告，12000名学龄儿童中，尿沉渣红细胞5个/HP，男孩0.5%,女孩1%，随访3年，70%已转阴。1974-1989年，日本东京预防

2、医学会对中小学生尿筛查，无症状血尿发生率小学生58.6%，中学生37.7%，随访2年结果：40%恢复，50%无变化，10%有恶化倾向。正常尿液正常人尿中含有一定数量的红细胞离心尿<3个/HP12小时Addis计数<50万每日<150万血尿的分类根据尿中红细胞量的多少：肉眼血尿镜下血尿根据有无临床症状：有症状血尿无症状血尿根据尿中红细胞来源：肾小球性血尿非肾小球性血尿肉眼血尿当尿中红细胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。肉眼血尿的颜色与尿PH有关：中性或碱性尿

3、液中---呈鲜红或洗肉水样酸性尿中---浓茶色或烟灰水样确诊靠显微镜检查镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当RBC3个/HP或沉渣计数>8106/ml(8000/ml)为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。尿液分析仪（试纸法）原理∶利用血红蛋白具有过氧化物酶样活性，可使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴分解出新生态氧，氧化有关色素原而使之显色。试纸带即可对完整的红细胞反应，又能测定游离的血红蛋白、肌红蛋白。灵敏度为Hb150µg/L,RBC5-10个/µ

4、l呈阳性反应。优点：快速、敏感，可做为筛查可疑人群。缺点：当尿液中某些尿酶存在（过氧化酶）或尿中有肌红蛋白时可呈假阳性;而如尿中VitC>50mg/L则呈假阴性反应。正常健康人群尿分析潜血阳性1.8-5.8%,所以不能凭此作为诊断血尿的依据。尿中RBC来源的定位诊断方法尿红细胞形态肾脏B超肾脏CT肾盂静脉造影详细询问病史及查体相关血液检查血尿定位方法血尿同时存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白>0.3克时，可视为肾小球性血尿。尿中有红细胞管型，是肾小球性血尿非常特异的指标。尿红细胞检查1979年Brich提出

5、可根据尿中RBC形态区分肾小球性和非肾小球性血尿。1992年Tomita对其异形标准化，以出现G1细胞为准（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。G1=5%诊断肾小球血尿敏感性和特异性可达100%。但亦有认为G1发生假阳性概率低，但假阴性概率高。尿红细胞形态正常红细胞：大小形态与外周血正常RBC相似轻微变形：小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形：芽胞状红细胞5%为肾小球性面包圈样（环状）或靶样穿孔状尿红细胞形态变化的原因肾小球滤过膜损伤RBC在肾小管内受到肾小管渗透压作用尿PH、尿酶、尿素等

6、因素影响年龄越小、肾小管越短、渗透浓度的变化越小、变形越少检查者经验、技术我院检验科尿RBC形态检查红细胞形态分四种：O形红细胞：正常红细胞，多见结石、血管畸形、下尿路感染及各种肾炎、上尿路感染的恢复期。Ι形红细胞：即影形红细胞，红细胞中的血红蛋白已经几乎完全脱落，形成一个红细胞的影子。多见于各种急、慢性肾小球肾炎。Ⅱ型红细胞：即皱缩型红细胞，他是除0型外比较好的红细胞形态。因为它受尿液的渗透压、PH值等影响很大。多见于各型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期。Ⅲ型红细胞：即小型红细胞，他个体小，比较圆，血

7、红蛋白浓缩，折光性较强。多见于IgA肾病。结果解释及其诊断意义肾小球肾炎的诊断：出现红细胞管型或肾上皮管型，红细胞多形性大于80%，形态以Ι型和Ⅲ型为主。上尿路感染的诊断：透明或复合管型，红细胞多形性大于60%，形态以Ⅱ型为主，肾上皮细胞易见。下尿路感染的诊断：红细胞多形性一般小于50%，形态以0型为主，有白细胞和脓球。随访观察对单纯镜下血尿观察至少2年有无肉眼血尿发作、是否出现高血压、肾功有无改变、出现或伴蛋白尿尿红细胞形态检查需注意操作人员的经验水平影响结果。尿液必须新鲜，放置过久或路途颠簸影响结

8、果的可靠性。当尿中RBC量10-15/HP，此法定位比较可靠。尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞，应重复检查。尿α2–巨球蛋白检测α2–巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋白，分子量约77万，正常情况下不能被肾小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进入尿中时，α2-MG才升高。单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红细胞