建设工程安全监督管理用表(江苏省)

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1、建设工程安全监督管理用表目录十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书十四建设工程施工复工申请报告书十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告十八中止施工安全监督申请书二十恢复施工安全监督申请书二十一建设工程恢复施工安全监督验收表二十三终止施工安全监督申请书二十四建设工程施工结束证明二十八事故简要信息报送表注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书监督备案号：苏州高新区安全监督站（安监机构）：接你单位　

2、2015　年　11月　9日签发的4号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。整改情况如下：1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖

3、章）：年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月日建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日附：有关资料份（张）。建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书监督备案号：苏州高新区安全监督站（安监机构）：接你单位　2015　年　11月　27日签发

4、的002号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。整改情况如下：1、井架物料提升机使用登记证9月1日已经办理。四方验收资料未留存项目部一份，现将四方验收存放一份于项目部以备上级主管部门备查。2、井架未在检测后进行加高处理，检测报告高度与实际高度不符是检测人员未正确记录井架高度。3、顶部平台拆除确保与井架顶部安全距离达到安全。施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月

5、日建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日附：有关资料份（张）。十四建设工程施工复工申请报告书建设工程施工复工申请书监督备案号：苏州高新区安全监督站（安监机构）：根据贵单位　2015　年　11月　9日签发的　4号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》的要求，我单位立即组织了整改，现已将　苏州高新区文体中心土建安装工程存在的安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。整改情况如下：。施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理单位意见：总

6、监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月日建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日附：整改完成报告。注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；　　2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表建设工程安全生产标准化月度自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次建筑面积(m2

7、)工程造价(万元)形象进度安全生产标准化评定情况项目安全生产标准化自检评定（可附页）：施工单位意见：项目经理（签字）：年月日建设单位意见：项目负责人：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注：1、安全生产标准化自评按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告建设工程安全生产

8、标准化竣工自评报告工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：日期：苏州市建设工程质量安全监督站制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。　　项目自评报告材料主要包括：　　（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；　　（二）项目主要依据《建筑