建设项目安全设施三同时备案申请书

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1、附件1：建设项目安全设施“三同时”备案申请书（试行）　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　申请单位　　　　　　　　　　　　　　　申请事项　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　山东省安全生产监督管理局制样6填　写　说　明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本。二、封面中“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”是指建设项目的投资建设单位；“

2、申请事项”分别填写安全条件论证备案、安全设施设计备案、安全设施竣工验收备案。三、“申请单位”栏，“单位名称”和“单位地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所；“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。四、“安全评价单位”栏，根据备案事项，分别填写安全预评价单位和安全验收评价单位相关信息。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上

3、的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。五、“安全设施设计单位”栏，在申请安全设施设计备案和安全设施竣工验收备案时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。6六、“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写：（一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目。七、“建设地

4、址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。八、“总投资”栏，在申请建设项目安全设施设计备案时，填写建设项目设计投资概算中的总投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，填写建设项目竣工后决算的总投资金额。九、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。6申请单位单位名称单位地址邮政编码电子邮箱经

5、济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人安全评价单位单位名称地址联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人安全设施设计单位单位名称地址联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人6项目类型建设地址总投资项目简介项目简介（包含主要技术工艺流程、安全设施、设备等）6提交的申请文件资料清单序号名称6