顽固性高血压的诊断与治疗(新)

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1、顽固性高血压的诊断与治疗上海第九人民医院程纯顽固性高血压的定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%~20%。2010中国高血压指南服用必须包括利尿剂在内的至少３种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。2008AHA指南(美国心脏病协会）顽固性高血压的患病率ALLHAT研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要

2、3种或3种以上药物治疗。Framingham心脏研究中，高龄患者（>75岁）的血压达标率不足40%。顽固性高血压患病人群特点高龄肥胖基础血压高高盐饮食慢性肾脏疾病糖尿病左室肥厚黑种人女性顽固性高血压常见病因原发性高血压1.医师及病人的问题（70%）改善生活方式失败降压依从性差假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）顽固性高血压常见病因不合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）合并用药干扰（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs【非甾体类抗炎药】、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等）顽固性高血压常

3、见病因原发性高血压2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病—胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。—体重1kg，血压1mmHg。—高血压肥胖病人减重10kg,血压75%达正常。—加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。顽固性高血压病因原发性高血压3.容量负荷过重—高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等—减低食盐摄入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg4.呼吸睡眠暂停综合症（OSA）—30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停持续低氧，高碳酸血症夜间交感活性亢进，血压显著升高5.

4、其他因素：神经元性，遗传因素等顽固性高血压病因继发性高血压1.肾源性高血压（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）2.心血管疾病（主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）3.内分泌障碍性疾病（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经期高血压，肢端肥大症）4.神经系统疾病（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征）5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等顽固性高血压的常见病因继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。继发性顽固性高血压的常见原因：阻塞性呼吸睡眠综合征原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄慢性肾功能不全顽固性高血压诊断

5、流程确认对治疗抵抗：诊所BP≥140/90mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP≥130/80mmHg,。≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：是否依从医嘱治疗是否正确测量进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官顽固性高

6、血压治疗策略提高治疗依从性逆转生活方式治疗继发性高血压合理联合用药新技术的发展提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）。非药物干预减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入（顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。戒烟限酒增加体育运动（规律的有氧运动可使BP下降4/3mmHg)减轻精神压力，保持心理平衡。常见继发性高血压的处理阻

7、塞性呼吸睡眠综合征（OSA）症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日间。治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物：ACEI降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；α+β阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。常见继发性高血压的处理原发性醛固酮增多症（原醛）症状：低血钾，高血压。诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。治疗：腺瘤手术

8、切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。常见继发性高血压病因的处理肾动脉狭窄（RAS）90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。肾动脉管腔狭窄>=50%（正常肾血管直径）