危重患者的镇静与镇痛

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1、重症患者的镇静与镇痛概述无机械通气患者的镇静机械通气患者的镇静肝肾功能障碍患者的镇静意识障碍患者的镇静每日唤醒镇静策略无机械通气患者的镇静目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠按需给予单次剂量：咪达唑仑3～5mgIV地西泮2.5～5mgPO机械通气患者的镇静目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。镇静要以有效的镇痛为基础。咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8～30h）。丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25～2.5h)、可靠,对于创伤患者易出现镇静不足。劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管理，但易

2、产生过度镇静。肝肾功能障碍患者的镇静苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。意识障碍患者的镇静明确意识障碍的原因以控制躁动为目的避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化实施每日两次唤醒计划建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物每日唤醒

3、镇静策略在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。镇静与镇痛指征减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等降低基础代谢其他指征：减轻痛苦记忆镇静-镇痛疗效评价镇静状态评估系统1.Ramsay镇静深度评

4、分2.镇静-躁动评分（Sedation-AgitationScale,SAS)）3.运动反应估价评分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）4.里士满躁动-镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有2清醒能合作，定位良好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快5睡眠反应迟缓6睡眠无反应Ramsay镇静评分系统评价最早提出应用最广泛分为6级维持患者2～4分镇静深度为宜评分系统略显简单镇静-躁动评分（S

5、AS）分值状态临床症状1不能唤醒对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答2非常镇静对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动3镇静能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答4安静合作安静、易醒，能对指令应答5激惹紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静6非常激惹尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体7危险激惹患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员，不停翻滚，对伤害性刺激无反应SAS评分系统评价注重患者是否存在过激反应。理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。“非常镇静”与“激惹

6、”状态常出现交替现象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。运动反应估价评分（MAAS）分值状态临床症状0无反应对伤害性刺激无反应1只对伤害性刺激有反应对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体2对唤名或触摸有反应开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体3安静和合作无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答4静息和合作无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答5激惹无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答6

7、非常激惹无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或试图攀越床栏和不能按指令平静MAAS评分主要针对外科ICU患者特点，增加了患者的目的性运动的评价。里士满躁动-镇静评分表（RASS）评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无