(医药卫生)慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制

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1、慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制1前言钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中,且受到各种治疗因素的影响。大量的证据表明：CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关。2内容何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围3何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标慢性肾脏病特别是当GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测。（证据）美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢　　　　　及其疾病的临床实

2、践指南4何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标研究表明：在GFR＜60ml/min或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变。5血钙、血磷、iPTH的控制目标范围与肾功能相关美国肾病基金会.慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南.AJKD,2003,42(4Suppl3):S1-S135.分期GFR(ml/min/1.73m2)血钙(mg/dl)血磷(mg/dl)iPTH(pg/ml)3458.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.

3、63.5-5.535-7070-110150-30030-5915-29<15或接受透析6血钙、血磷、iPTH的监测分期血钙、磷iPTH345每12个月每3个月每个月每12个月每3个月每3个月美国肾病基金会.慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南.AJKD,2003,42(4Suppl3):S1-S135.7血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应＜55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积！8何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围9血磷的控制高磷血症可刺激甲状旁腺细胞增生、PTH基因表达↑。高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮

4、抗1,25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，软组织钙化的危险增加。高血磷症是加剧SHP进展的重要因素与病人死亡率的增加有关10高磷血症增加病人的死亡率AmJKidneyDis.1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组(mmol/L)相对死亡率(RR)1.001.001.021.18*1.39**n=6407，回顾性分析11高钙磷乘积与死亡的危险度相关1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.2

5、8-4.844.92-5.815.89-10.65CaxP钙磷乘积(mmol2/L2)相对死亡率(RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669，血透1年以上病人的回顾性分析AmJKidneyDis.1998;31:607-61712高磷血症的治疗限制磷的摄入使用磷的结合剂充分透析13高磷血症的治疗限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每

6、月检测血磷（观点）14使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。15第一个问题：有哪些磷结合剂？16磷结合剂含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂含镁的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂17磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中或餐前10-15分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用18碳酸钙可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。3和4期慢性肾病患者，在限制饮

7、食无法控制血磷时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。5期慢性肾病患者，钙和不含钙的磷结合剂均可以作为首选的磷结合剂。19第二个问题：如果血钙高、血磷亦高的慢性肾脏病患者应如何处理？20透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙>10.2mg/dl,2.54mmol/L)，不要使用含钙的磷结合剂。（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用21不含钙镁铝的磷结合剂盐酸Sevelamer（Renagel），化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Se

8、velamer（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交