危重病人的补液治疗

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1、攀枝花学院附属医院重症医学-王惠危重病人的补液治疗目录一、危重病人为何需要补液治疗二、何时开始补液治疗三、补液时的监测方法四、何时停止补液治疗五、液体种类的选择六、感染性休克的液体复苏七、低血容量性休克的液体复苏一、危重病人为何需要补液治疗液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题容

2、量的重要性危重病人为什么需要补液治疗绝对性低血容量外源性丢失发热(500ml/d/C)出血（内科、外科）胃肠道(腹泻/肠梗阻)内源性丢失毛细血管渗漏综合征CLS*（见于脓毒症*、创伤、胰腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出。）相对性低血容量静脉容量增加见于分布性休克（包括感染性－脓毒症、过敏性*、神经源性*等）。基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张，循环血量相对不足。及时补液治疗的重要性1999年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)病人

3、的临床研究中发现：<6h内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16%的病人发生MODS。>6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50%,病死率显著增加到43%。1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于普通病房的同类病人(39%vs70%)及时补液治疗的重要性目录二、何时开始补液治疗正确地判断容量状态是关键！休克不一定有低血

4、压休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低，有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的灌注情况。原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下降。血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。时刻警惕“隐匿性休克”。临床观察发现可疑容量不足患者T:体温不升BP：SBP(﹤90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉压差减少(<20mmHg)HR：心动过速：>100／min休克指数=HR/SBp=0.5>1＝失血>30%*R：呼吸频率

5、(低灌注时加快)意识状态恶化：淡漠或烦躁四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑问有无口渴与尿少（如果清楚）尿色深，尿量减少：<0.5ml/(kg.h)做两个检查毛细血管再充盈时间：正常≤2s患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。由白转红时间>2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变等。PLRT被动抬腿试验抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作用，若SV或CO增加

6、15%提示容量反应性好。不受自主呼吸和心律失常的影响。注意相关指标血常规：高血红蛋白、高血球压积肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例)电解质：高血钠如果怀疑：可进一步再查高乳酸(严重者)尿常规：浓缩尿低尿钠,高尿渗持续性代谢性酸中毒BE然后你要去做什么行有创血压监测留尿管：监测每小时尿量留置中心静脉导管，用于快速补液及动态监测CVP补液试验有条件行PICCO或PAC如果证实容量缺乏则继续监测乳酸及BE的动态监测SvO2或ScvO2监测血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测血流动力学监测：PICCO或PACBP

7、和CVP关系的意义CVPBP临床意义处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功不全/容量相对多强心舒血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验补液试验(容量负荷试验)观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。如果血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足。如果血压不变而中心静脉压增高，提示心功能不全。评价CVP和PAWP的改变(C

8、VP、PAWP)影响CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强——低药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高（PEEP)——高其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待1