(基础医学)胸部损伤

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1、第二十六章胸部损伤（Thoracictrauma）第一节概论Generalconsideration一、胸部解剖胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。此部以胸廓为支架，表面覆以皮肤、筋膜及肌肉等软组织，内面衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心脏、出入心脏的大血管、食管和气管等器官。1、胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸伤分类1.1：按病因分类常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine爆震Explosive/blast

2、ing、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故Traffic、其它…………原因分类钝伤blunt碾压、跌倒、高坠、交通事故穿入伤penetrating锐器、钝器冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS复合伤compound，例：烧-冲复合伤胸伤原因（研究发现）交通事故47%治安事件29%工业外伤18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分>90%常见伤因示例分类1.2：按伤道分类开放性胸部损伤vs.闭合性胸部损伤开放伤：胸

3、膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因分类1.3：按损伤器官分类胸伤每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折Fracture——左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤Contusion—胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤rupture——皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔perforation/rupture—室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤

4、胸部脏器损伤2、紧急处理胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。2.1院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。其原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺或闭式胸腔引流。开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管。对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸：2.2院内急诊处理正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关

5、重要。有下列情况时应行急症开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。胸部损伤的急诊室处理五年制书P.315胸部损伤的急诊室处理急救思路-总图急救程序(A-B-C-)A-airway,开通呼吸道清理气道气管插管B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤紧急减压、内外固定人工呼吸C-circulation,维持循环心脏复苏（必要时ERT）补充容量，抗休克NeedleThoracotomy3、急诊室开胸术ERT,Eme

6、rgencyRoomThoracotomy指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP<80mmHg)要点气管插管和消毒切开同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充第二节肋骨骨折(Ribfracture)1、病因及病理生理病因：直接暴力和间接暴力胸部创伤中肋骨骨折最常见第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4－7肋骨长而薄，最易折断。第8－10肋骨前端因肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折

7、；如果发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸（flailchest）单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折——连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变老年人骨质疏松更易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。2、临床表现局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜、肋间血管和肺组织，可

8、产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺组织收到塌陷胸壁的压迫，