(医药卫生)睾丸癌的治疗进展

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1、睾丸癌的治疗进展管忠震2004，元月睾丸癌的病理分型精原细胞瘤非精原细胞瘤（可有混合成分）畸胎瘤，恶性胚胎癌卵黄囊肿瘤（aFP）滋养叶肿瘤(HCG)分期（美国RoyalMarsden医院）I期noevidenceofmetIMTumorMarker未发现转移灶II期腹部LN转移a、<2cmb、2-5cmc、>5cmIII期横隔以上LN转移：abc同上M纵隔LNN颈、锁上或腋LNO无腋LN转移IV期结外转移L(lung)H(肝)B(脑)Bo(骨)etc睾丸癌的分期（简化）早期（病变局限在睾丸）I期晚期（有睾丸以外转移）II、III、IV期注：（1）少数可以原发在腹膜后或纵隔（2）分期方法：影像学

2、检查（英国）腹膜后LN清扫（us）（3）睾丸切除后TumorMarker未降至正常者，按转移病例处理I期睾丸癌的治疗患侧睾丸切除，送病理检查考虑对侧睾丸活检（约5％可能有原位癌）病理检查1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解各种成份比例2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯3、有无血管、淋巴管侵犯I期非精原细胞睾丸癌术后处理可有不同选择1）观察。仅在发现转移后再治疗2）2疗程BEP或BVP辅助化疗3）腹膜后LN清扫（us）无国际统一标准方案术后处理：观察仅适合无血管侵犯病例术后可能30％复发，其中无血管侵犯者可能仅10－15％复发需BEP×4治疗使70％患者避免了不必要的清扫手术或化疗发现复发后再化疗仍有

3、良好治愈率（97－99％）术后处理：化疗术后BEP×2可使复发率从50％降至<5％预防腹膜后及其他部位复发化疗潜在长期不良作用：肾毒、神经毒、心血管作用、白血病危险、生殖毒性一疗程BEP已足？（ASCO2000,Abst340）腹膜后LN清扫依据：CT腹膜后LN（－）者清扫中约30％为LN（＋）（DonohueJP等,BJUrol.1993）使远期复发从2－5％降至0.6％问题：手术合并症：射精障碍（NerveSparing手术可以避免）术后约15％可发生肺转移，不如化疗？现状：美国多采用英国：非标准治疗I期非精原性睾丸癌：高危因素血管侵犯：48％可能复发（vs<20％）HighProlife

4、rativeIndex(MIBI>70％）（Albersp等，JCO2003）胚胎癌细胞成份>50％TumorMarker增高高危病人睾丸切除后需补充治疗I期精原细胞瘤睾丸切除后约15－20％复发辅助放疗可降至5％左右复发后仍多可用放疗/化疗治愈腹膜后LN清扫一般不用术后辅助化疗：非常规、试验性治疗I期精原细胞瘤：辅助放疗主动脉旁及同侧髂动脉旁LN野放疗：5年生存率98－99％胃肠反应，第二癌，对症睾丸功能免除髂动脉旁放疗，减少不良反应，单用主动脉旁野放射剂量：30Gyvs20Gy，无大差别（FOSSASD等，ASCO2002）I期精原细胞瘤：术后化疗Carboplatin400mg/m²×2

5、5yFollowup复发率2/108（steinerH等，Urology2002）仅适于研究使用I期精原细胞瘤：术后观察Warde等，睾丸切除后辅助放疗vs观察5年存活率100％vs99.8％肿瘤>4cm者或retetestis受侵犯者，可能适宜术后放疗PET的价值是否优于CT，仍有争议，有待进一步研究有假阴性和假阳性Cremerius报告PET及CT的sensitivity分别为87%，73%，Specifycity分别为94%，94%(JNuclmed1998)转移性睾丸癌的治疗BEP化疗为金标准，治愈率约80％腹膜后LN受侵的非精原细胞瘤，美国也有人先作LN清扫腹膜后LN受犯的精原细胞瘤

6、可能需并用放疗应根据预后分组拟定具体治疗方案国际生殖细胞瘤研究协作组精原细胞瘤预后分级指标指标良好中等不良aFP正常正常HCGAnyAnyLDHAnyAny原发灶AnyAny转移灶无肺外转移灶无肺外转移灶％病人90％10％5yOS80％72％根据660例资料统计JCO1997国际生殖细胞瘤研究协作组非精原细胞瘤预后分级指标指标良好中等不良aFP<10001000－10000>10000HCG<50005000－50000>50000LDH1.5×ULH1.5-10×ULH>10×ULH原发灶睾丸/腹膜后睾丸/腹膜后纵隔转移灶无肺外转移灶无肺外转移灶有肺外转移灶％病人56％28％16％5yO

7、S92％80％48％根据5202例资料统计JCO1997预后估计的补充指标两个疗程化疗后，aFP及HCG下降情况2疗程后满意下降：预后好2疗程后下降不满意：预后差mazamdar:JCO2001转移性睾丸癌，预后良好者治疗方法欧洲随机对照研究证明（n＝800）BEP×4标准疗法BEP×3疗效相同不良反应减低deWitR等，JCO2001BEP存在的问题BLM肺毒性年龄>40岁，肾功能不良者更易发生