年轻医师的临床思维训练

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1、关于“临床思维”的思考中南大学湘雅医院徐启明关于“临床思维”的思考人类经常都在进行思维活动。屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”说的是探索救国救民之道，“探索”离不开缜密的思维。韩愈说“业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必须有良好的创造性思维而不能人云亦云。对于同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同、方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒。甚者可以“指鹿为马”，强人所难。关于“临床思维”的思考我常常想，作为临床医师如果他的临床思维

2、是混乱的、错误的、主观的，其后果是十分可怕的。因为这种思维的结果将作用于病人。所以我觉得临床医师的临床思维往往决定病人的命运甚至生死，一念之差可以谬以千里。关于“临床思维”的思考如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。关于“临床思维”的思考★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位；★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时

3、之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维，即令分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。关于“临床思维”的思考下面我想结合个人的体会，就上述三方面的问题和大家一起讨论。因为涉及个人，难免无“王婆卖瓜”之嫌，不过选择这样一个话题决无此意。另外，想说明一下，下面介绍的例子并不是要介绍经验，只是说明在当时的历史条件下如何进行临床思维。关于“临床思维”的思考一、医乃仁术，好自为之；医乃科学，善自攀登。—

4、—徐启明因为这十六个字也是我的座右铭，是我几十年来的追求。座右铭关于“临床思维”的思考通常人们只对可以信赖的人委以重托或重任，而病人委托给医生的却是他的生命安危和健康，也可以说还有他的家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是不应该辜负的。不用唱什么高调，只要认真考虑这一点，医生就会感受到自己肩上担子的份量，能不“好自为之”？关于“临床思维”的思考医生应该有使命感、高度的责任感。我从进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教导我们要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢稍懈。因为“人命关天

5、”，更何况病人的情况千差万别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其作为麻醉医生，病人情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基础。关于“临床思维”的思考这样我们就会认真分析、考虑，特别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考虑如何对病人最为有利，帮助我们下决心。从大道理上说，医生的职责是治病救人，但有时医生也面临着敢不敢、愿不愿为病人冒风险的问题。关于“临床思维”的思考想到医生的职责，我还是战胜自我，不考虑“明哲保身”。我并不是蛮干，而是经过深思熟虑，分析有利、不利因素，考虑自身

6、能力和条件，觉得有较大把握去冒这个风险，最后还是成功了，维护了病人的利益。这种例子很多，我举几个说明一下（例1、2、3）。关于“临床思维”的思考例1肠梗阻，心绞痛，严重水、电解质酸碱失衡例2妊高症，心衰难以控制例3巨型前列腺肿大，心肺功能不全关于“临床思维”的思考二、从医德来看，有很多要求，但我认为最根本、最重要的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。这就需要“善自攀登”，有为病人解除疾病痛苦的实力和能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思

7、乱想、闭门造车。“善自攀登”是说要有正确的方法。学问浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要有选择、有目的，为“学以致用”而学。对那些“致用”所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。所谓“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”。天才也离不开99%的勤奋。“学如逆水行舟，不进则退”。老本是吃不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队。关于“临床思维”的思考我们应该清醒地看到自己的不足，总是设法去弥补自己的不足，加以改进。有人说人与猴子的区别是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有

8、用的知识一时用不上也没关系，把它储备在哪里，说不定什么时候就用上了（例4）。关于“临床思维”的思考例4氯胺酮并发症关于“临床思维”的思考知识的价值在于运用，更在于经过思考结合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但千万不能把书本知识奉为教条。“尽信书则不如无书”。我们应该成为知识的主人，而不应该成为只会引经据典的书本的奴隶。下面我讲几个这方面的例子。通过这些例子我也想说明麻醉医师应该重视对基础知识的掌握（如生理、药