连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床研究

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1、连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床研究【关键词】持续血液净化疗法多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是严重创伤、休克、感染及大手术等原发病24h后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，是重危患者首要的死亡原因之一［1］。MODS的早期阶段为全身炎性反应综合征（SIRS），后者是机体对感染性或非感染性致病因素的过度反应状态，是一种常见的临床综合征［2］。以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果［3］。连续性血液净化(CBP)是近年来发展起来的新的血液净化技术，由于治疗的连续性，血流动力学

2、的稳定性，特别是能够有效的清除循环中的炎性介质，使得这种治疗方法不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛的被应用于非肾脏疾患，特别是MODS。我院ICU近3年来应用CBP抢救危重患者33例，取得了较好的效果，现总结如下。1资料与方法1.1临床资料2005年5月—2008年5月，入住我院ICU的MODS患者33例进行CBP治疗，男19例，女14例，平均年龄46.8岁(23～79岁)。其中腹部手术后9例，复合外伤5例，重症急性胰腺炎5例，药物中毒4例，重度妊高征、剖宫产术后4例，心脏骤停复苏后6例。51.2方法所有患者均进行呼吸机辅助呼吸并常规给予控制感染、营养支持以及呼

3、吸、循环等器官功能支持治疗。由于病情危重，只能在ICU内接受持续血液净化疗法。采用美国Baxter公司生产的BM25型床旁血滤系统，血滤器为FH1200血滤器，股静脉留置双腔导管。置换液基本配方：生理盐水3000ml，注射用水830ml，25%硫酸镁3.2ml，10%葡萄糖酸钙40ml，10%氯化钾12ml，5%碳酸氢钠250ml，每2h一次。根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量。CBP前，100mg/L肝素盐水预充滤器和管路30min，再用生理盐水1000ml冲洗。CBP开始时，抗凝剂采用最小肝素化法，肝素首量0.3～0.5mg/kg，

4、追加量2～10mg/h，保持活化凝血酶原时间(APTT)延长1.5～2.0倍，由输液泵持续输入。DIC有明显出血倾向的患者行无肝素血滤，定期用生理盐水冲洗滤器。24h超滤量根据治疗量和病人容量负荷情况设定。患者每次治疗14～72h，平均治疗25.6h，根据病情治疗1～4次不等；血流量为180～250ml/min，采用连续静静脉血滤(CVVH)，均以前稀释法补充置换液，置换液流速为2000～4000ml/h。1.3观察项目监测患者CBP治疗前后心率、血压，测定肌酐、尿素氮、胆红素和电解质变化,计算氧合指数。1.4统计学方法全部数据应用SPSS14.0软件进行统计分

5、析，数据以x±s表示，治疗前后比较用配对t检验。2结果526例病情好转，5例因严重肺部感染死亡，2例因脑血管意外死亡。所有患者在治疗过程中,平均动脉压(MAP)、心率(HR)和氧合指数均有所改善(P＜0.05)；治疗前后血清肌酐、尿素氮下降(P＜0.05)，但胆红素无明显变化(P＞0.05)，见表1。由于在治疗时根据血气分析及生化检查结果随时调整置换液中电解质含量，故CBP结束时电解质均在正常范围。治疗中未发现明显的副作用。表1CBP治疗前后生化及临床指标变化时间心率(次/分)平均动脉压(mmHg)游离胆红素（μmol/l）肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L

6、)氧合指数治疗前注：与CBP治疗前比较，*P＜0.053讨论CBP防治MODS的主要机制在于：①有效清除血液中炎症介质和内毒素；②通过清除间质水肿改善微循环，增强实质细胞摄氧力，从而改善组织氧利用,降低MODS的死亡率；③持续稳定的调控氮质血症和水电解质酸碱失衡；④为营养和代谢支持治疗创造条件,这是作为普通血透难以达到的［4］。CBP治疗后平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，考虑血流动力学的改善与血液滤过后循环中某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质，如一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子α(TNFα)等的清除有关［5］，同时CBP可有效清除循环中

7、心肌抑制因子［6］，患者心血管功能得到改善；而氧合指数的改善还与经过缓慢超滤脱水，清除了体内毒素，减轻了肺间质水肿有关。CBP高超滤率可以清除全肠外营养(TPN)以及肠内营养中用做营养物质载体的多余水分，允许给予大量的液体，从而可以对体液负荷过大的患者更好地进行营养支持，为患者行TPN和某些药物的治疗提供条件。本研究采用连续静静脉血滤，33例患者经治疗后，肾功能均有所恢复，全身水肿改善；但胆红素下降不明显，可能系静5静脉血滤对胆红素等大分子物质清除率低所致；这可能也是影响预后的因素，故需考虑与血浆置换或血液灌流相结合，以提高治疗效果，提高生存率。我们认为早期应

8、用CBP，