上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表

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1、----------字第-------------------号范本（仅供参考）上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表单位名称上海某某自来水水厂地址上海某某路4298号电话12346785邮编200008填表日期某某年某月某日上海市卫生局制10申请人须用钢笔填写本申请表并提供下列资料：1、饮用水卫生管理规章制度；2、水源水及出厂水水质检测报告；3、生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；4、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生质量检测、卫

2、生学评价、卫生许可资料；5、饮用水卫生质量保证体系，水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况；6、供、管水人员体检；卫生知识培训情况；7、有新、改、扩建集中式供水项目的须提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）。建设项目设计卫生审查认可书，竣工验收的水质检测报告和卫生学评价；8、卫生行政部门要求提供的其它资料。10单位名称上海某某自来水水厂地址上海某某路4298号电话021-12346785邮编200008法定代表人周某某负责人杨某某上级主管部门上海自来水某有限公司单位面积10000m2职工总人数100人从业人员人数

3、50人水源类型及来源地面水供水范围及供水人口某区域20000人水厂投厂年份某某年设计制水能力10000m3/日实际制水能力10000m3/日最高11000m3/日最低9000m3/日年平均10000m3/日制水车间一座清水库二座申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人：周某某（公章）某某年某月某日10总平面布局示意图101、净水、消毒药剂情况名称产地卫生学评价及卫生许可资料最大加注能力(g/h)加注部位液体硫酸铝上海某某有限公司沪卫水

4、字1998第**号1.3*104g/h（某某位置）2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况名称产地卫生学评价及卫生许可资料使用部位某某涂料上海某涂料厂卫生许可批件卫水字1999***号管网沉淀（澄清池）：10数量××只，总容量1087m2，设计处理能力×××m3/h排水周期××小时，排泥去向某某地方滤池情况：数量××只，单池面积××m2，设计滤速××米/秒洗池周期××小时，排泥去向某某地方，滤料层次123滤料名称××砂滤料厚度××cm承托层名称卵石规格2-16mm厚度20cm清水池：数量1

5、只，每只容量1100m3，透气孔：有、无，清洗周期×次/年水塔：高度m，容积m3，用途，清洗周期压力罐：数量只，启闭周期，补气装置：有、无，内膜：有、无内膜材质，压力罐材质，内壁涂料，清洗周期，生产厂名。一体化净水器：数量只，制水能力m3/h，实际制水量m3/h清洗周期，处理工艺，滤料名称与厚度，内壁涂料名称。10制水工艺流程示意图10每日自检项目：（此处详细填写每日自检项目如浊度、水温、色度、大肠菌群、细菌总数、PH、余氯等等）每月自检项目：（此处详细填写每月自检项目如总硬度、铁、锰、氯化物、溶解性总固体、总大肠菌群、

6、PH、细菌总数、余氯等等）并附自检记录表及全部采样点：10有关文件和证明（粘贴处）10（此表由受理单位填写）审批表单位名称：地址：法定代表人：供水范围：承办人意见：签名：年月日审核人意见：签名：年月日签发人意见：签名：年月日10