基线调查表燃煤污染型地氟病病区基线调查表

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1、附件1：燃煤污染型地氟病病区基线调查表县镇村调查人调查日期社名户编号户主姓名户人口煤灶使用情况炉使用情况炉灶使用情况改炉改灶申请人签名有煤灶无煤灶有炉无炉烟囱出屋火密闭燃煤购炉日期能否使用能使用炉为主灶为主炉灶混用改灶改炉烟囱出屋火密闭　　　　　　　　　—8—附件2：改炉改灶登记表省县乡村行政村名户主姓名家庭人口数（人）改炉灶情况（户）新改炉新改灶新建烟囱维修　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：改炉灶情况各项填0或1，“是”填1，“不是”填0。填表单位(公章)：填报日期：—8—填表人：审核人：附件3：燃煤污染型地氟病病区综合防治项目村级表

2、省（区）县乡村自然村名户数人口数≥16岁人数8—12岁儿童数开始烧煤时间(年炉灶使用习惯8—12岁儿童氟斑牙人数≥16岁氟骨症人数全村原改炉灶情况全村新改炉灶情况原改炉灶户数原改炉户数原改灶户数原改炉灶正确使用户数原改炉灶实际受益人口数新改炉灶户数新改炉户数新改灶户数新改炉灶检查验收户数新改炉灶检查验收合格户数新改炉灶检查验收正确使用户数新改炉灶实际受益人口数说明：炉灶使用习惯填1—3：1为以炉为主，2为以灶为主，3为炉灶混使用。—8—填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：—8—附件4：燃煤污染型地氟病病区综合防治项目汇总表省市（区）县县名全县总村数全县总户数全县总人口数

3、病区总村数病区总户数病区总人口数项目实施地区8—12岁儿童氟斑牙人数项目实施地区氟骨症人数全县项目实施地区原改炉灶情况全县新改炉灶情况健康教育情况原改炉灶户数原改炉户数原改灶户数原改炉灶正确使用户数原改炉灶实际受益人口数新改炉灶户数新改炉户数新改灶户数新改炉灶检查验收户数新改炉灶检查验收合格户数新改炉灶检查验收正确使用户数新改炉灶实际受益人口数健康教育前问卷抽查学生人数健康教育前学生防治知识知晓率（%）接受健康教育学生人数健康教育后问卷抽查学生人数健康教育后学生防治知识知晓率（%）健康教育前问卷抽查成人人数健康教育前成人防治知识知晓率（%）接受健康教育成人人数健康教育后问卷抽查

4、成人人数健康教育后成人防治知识知晓率（%）填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：—8—附件5：健康教育活动统计表省份活动顺序号活动方式覆盖范围受教育人数县数乡数村数学生数成人数　　　　　　　说明：活动方式填1—8，1、广播、电视、报纸，2、培训班、会议，3、入户访谈，4、中小学生健康教育课，5、作文比赛，6、宣传画、标语、黑板报，7、文艺演出，8、其他。每进行一次健康教育活动填写一行。填表单位（公章）：填报日期：—8—填表人：审核人：—8——8—