内科住院医师临床手册

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1、内科住院医师临床手册（第2版）夜班常见夜班问题1.一般原则l夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化l能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜l白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员l及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要

2、、重点突出、信息明确l重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标l诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等l尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问l病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极

3、等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由l带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助l病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解2.静脉通路l如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管l暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服

4、药物取代静脉药物l如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管l紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5mlNS冲入3.高血糖l首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况l如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素l如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化

5、检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊4.低血糖l定义：血糖<45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状l任何新出现的意识障碍都要查血糖l住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的l常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因l如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖l如果是严重低血糖，则静推50%GS40-80ml5.禁食病人的口服

6、药问题l大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可以的l某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予b-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物）。如果不确定，应继续禁食水，以免影响次日已约好的检查急诊床旁X片值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。当有任何疑问时，应立即请总住院医师协助判断1.气管插管位置l病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下

7、移（移动距离可超过2cm），反之则上移2.中心静脉导管位置l理想的位置应在上腔静脉入右心房处，大约在第2前肋间。右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段3.胃管位置l胃管尖应至少进入胃内10cm，放置胃管前先在体表估测放置深度l胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。病人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问，先不要往胃管里注入东西l对于反流风险高的病人，建议在X线引导下放置空肠营养

8、管4.气胸l少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位，可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离，中间隔以无肺纹理的放射透亮区（含气胸膜腔）l如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现，可拍呼气相胸片，此时肺容积最小易于观察l置管后新出现胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗，在排除导管的问题之前，不可急于用该导管输液l中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸，因为气胸可在置管后24至48小时才出现l心肺复苏1.一定要保持冷静，不要慌张！l熟悉