《(最新)核保核赔调查实务》

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1、核保核赔调查实务概述第一条生存调查是指在契约成立前后由本公司的调查人员收集被保险人或投保人之各项资料，为决定契约的成立及效力提供依据的活动，理赔调查是本公司调查人员核实保险事故的真实性，为做出理赔决定而进行的活动。第二条我国保险法（第十七条）明确规定了“投保人有如实告知的义务，保险人有对被保险人有关情况提出询问的权利”，并明确了投保人未履行如实告知义务的责任。第三条基本调查方法：根据核保人/核赔人的意见，选择调查方法，如未指定具体调查方法，可以由调查人员在满足调查重点情况下自行决定。一.直接调查-也称正面调查：直

2、接面见询问被保险人、投保人。二.间接调查-也称侧面调查：1.通过面见询问被保险人工作、生活圈中的人群（如：领导、亲属、朋友、同事等）获取审核所需资料的方法。2.通过查询企业法人的工商登记、个人银行的信用记录、税务登记以及社会影响等了解被调查对象的情况。3.通过医疗机构查阅被保险人或投保人的病历资料等了解其身体状况。第四条调查过程注意事项：调查前，除与相应的审核员协调、沟通外，更应注意与被调查单位、医院、司法部门、同业间的关系，特别是医院方面的协调沟通，力争作到不损害医院的利益。一.联系时如当事人不在，尽可能不提保

3、险的事。二.调查前可先同业务员沟通，了解客户基本情况、喜好，投保经过，明确访问重点。三.凡需要发现、提取、保全现场痕迹及物品的调查案件，调查员应当及时赶赴现场查勘。必须以笔录、照相、制图、录象等方式记录现场的原始状态，相关文件应尽量要求相关机构盖章或见证人签字。四.出示投保单影印件，询问客户投保单内容是否完整过目，有何疑问，是否还有补充告知内容或更改，投保单是否亲笔签名。五.以专业知识解答客户的疑问，客户如询问险种保障、利益等问题时，进行客观、实际的解释。对于不明确答案的问题，不要随便答复，更不可许诺，或做不适当

4、的保证。六.讲究谈话艺术，态度诚恳，言语友好，尽量使用敬语。询问问题要连贯，委婉转折，尽量投其所好（主、协助生调人员相互配合），多提回答性（3W）问题，让客户多回答。可参考“生存调查表”执行，注意程序，但切勿公式化。切忌随意打断对方谈话，不要过多告诫客户这样、那样。七.调查过程中在谈话同时察言观色，注意对方回答问题时是否已有所准备，是否真实可信。八．注意外表观察（常见于需亲见被保险人的调查中）：1．面部表情和面色观察：通过面部外观观察可初步了解被保险人的身体状况。如：·面色红润、表情丰富表示健康。·苦闷、无表情状

5、暗示长期患病。·面色苍白--贫血可能。·灰黑—慢性肝病或肝硬化。·面黄--急性肝炎或胆道系统阻塞性疾病。·两颧潮红--心脏二尖瓣疾病或其他免疫系统疾病。·其他面部形态：嘴角是否歪斜？眼睑是否下垂？面部肌肉运动是否一致？协调性如何？2．眼：观察眼球有无震颤？有无突出？3.体形：肥胖型、浮肿、瘦弱体？是否有手术疤痕？4.身体各部位的残疾或机能障碍：缺损、功能丧失？5.此外，面见时可借机与客户聊天、抽烟、喝茶、借打火机等小动作，观察其有无运动失调、手指震颤等。6.调查人员在拜访中对一些细小现象亦应密切注意：如咽喉嘶哑、

6、咳嗽、鼻塞、气喘、气急、吞咽动作异常、吹气样呼吸、指头变形等。这些现象往往暗示一些健康缺陷。九.要用眼角扫视周围情况，尽量保持自然，注意不要探头探脑、东张西望，更不可随意翻看客户东西。十.调查时间长短要适中，一般宜短不宜长，问题了解清楚即可。并告知客户保密原则和相关资料保密方法。十一.理赔调查时，要明确事故的原因，即判明事故的性质，界定事故责任，确认是否属于保险给付的范围以及是否属于合同条款责任免除范围。十二.万一现场气氛不对，要适时有信心地提前收场。十三.调查结束起身再次致谢，致歉，再见。结束问候语：“谢谢你（

7、们）对生命人寿的信任！”“谢谢你（们）对我们工作的支持、配合！”十四.生调后通过回访业务员了解对生调情况的反馈意见，及时调整调查策略。十五.如需再次调查应仔细考虑以下因素，并向业务员和/或客户说明，避免引起客户的反感或责难。1.分析需再次调查的原因：a.前次调查未能有确定的结果；b.调查所得材料不充分、不全面；c.调查结果与通过其他途径所获得资料有出入。2.再次调查前先行了解前次调查内容，核对此次交查项目，原则上应拜访被保险人本人。3.技术上：a.可请经办业务员协助；b.可由其他调查员以客户服务的身份出现。十六.

8、调查人员平时应留心收集有关行业、市场、政策信息，经常分析总结，以利调查工作的长期、稳定、高效进行，遇到重大事项应及时上报以利公司及时做出决策。第五条撰写调查报告原则：一.重要问答原话记录，要尽量反映受访人自身的语言特点，多用数据陈述客观事实，在不失原意的情况下，也可适当归纳陈述。如受访人不回答的问题应注明“未答”；有关受访人的语气、声调或动作、表情（如点头或摇头），应尽可