选择性子宫动脉灌注加栓塞治疗植入性胎盘

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1、选择性子宫动脉灌注加栓塞治疗植入性胎盘【关键词】植入性胎盘；栓塞术；子宫动脉［关键词］植入性胎盘；栓塞术；子宫动脉　　植入性胎盘在临床上是一种较少见的妊娠并发症，其发病率为９.５/10万［1］。如处理不当可导致大出血、子宫穿孔等严重后果。目前妇产科医师对经保守治疗无效者，多主张立即行子宫次全切除或子宫全切术。1995年法国医生Ranina等［2］报道了子宫动脉栓塞术（UterinearterfyembolizationUAE）治疗子宫肌瘤的成功经验，开拓了介入放射学的新领域，UAE技术广泛应用于妇产科各种疾病的治疗中。我院自2

2、004年3月至2005年12月，对3例植入性胎盘进行了子宫动脉灌注及栓塞治疗，取得了良好的效果，现报告如下。　　1资料　　例１，女，26岁，外院引产后3h余，胎盘未娩出急诊转入我院。患者于3h前在他院行羊膜腔内注射雷夫诺尔引产，规律宫缩后于2h前引产一死女婴，胎儿娩出后1h胎盘不剥离，行钳夹术，夹出少许胎盘组织，无活动性出血。Ｂ超示：子宫增大，127mm×95mm×90mm，宫腔内宫底部偏右侧肌层变薄，宫腔内大量潴留物。检查：Ｔ37.3℃，血压12/86kPa，宫底脐下一指，无压痛及活动性出血，即在硬膜外麻醉下行手剥离胎盘及钳

3、夹术，清楚胎盘组织约50g，钳夹残留胎盘困难，阻力较大，考虑植入性胎盘。2h后采用Serdinger技术，经股动脉穿刺，将5.0FCobra导管超选择性插入子宫动脉造影，确定病变胎盘血管后，在病变侧子宫动脉内缓慢灌注甲氨蝶呤（MTX）70mg（以生理盐水100ml稀释），灌注完毕，以明胶海绵条栓塞子宫动脉。手术后56h自然排出胎盘组织约100g，子宫收缩好，阴道无出血，复查B超显示：产后子宫，复查血β－HCG正常，术后一周患者出院。　　例２，女，28岁，主诉因孕4个月，既往有流产史，2d前无诱因突然阴道流水，量较大。在外院保胎

4、治疗无效转入我院，彩超提示：中妊单活胎头位，无羊水，患者及其丈夫要求终止妊娠，即口服米非酮引产，第3天规律宫缩后2h余引产一男死婴，胎儿娩出后30min胎盘不剥离，阴道活动性出血，行手剥离及钳夹术，因胎盘完全性附着于子宫后壁与子宫后壁粘连，无法分离。彩超示：子宫增大，150mm×100mm×100mm，宫腔内可见胎盘残留，内可见血流信号。血βHCG3589mlu/ml，考虑完全性植入胎盘，即行双侧子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术，术后阴道活动性出血停止，抗生素预防感染，术后诉下腹部隐疼不适，阴道少许暗褐色分泌物，T37.8℃

5、，术后观察5d患者一般情况良好，复查B超示：宫腔残留，血βHCG减至2583mlu/ml，阴道无出血，子宫收缩好，出院观察，术后2周从阴道排出约80g胎盘组织，送病理检查为胎盘组织，无新鲜出血，复查B超提示为产后子宫。6　　例３，女，24岁，G1Po，阴道娩出，胎儿娩出后30min胎盘不剥离，阴道出血约1000ml，患者诉头晕，心悸，面色苍白，测血压9/6kPa，即行抗休克治疗，并行手剥离胎盘，因胎盘广泛与宫底右侧壁粘连，不能将胎盘自宫底壁分离，术中见活动性出血，无法手术。术后彩色B超显示：宫内右侧上段可见100mm×95mm

6、×65mm不规则团块突起，血流急且累及子宫肌层，植入胎盘距子宫浆膜层约0.5cm，考虑为完全性植入胎盘。产后5d，宫底仍脐下约一指，患者阵发性腹痛及不规则阴道出血，血βHCG为4135mlu/ml。即行股动脉穿刺选择性插管，将5.0F导管插入右侧子宫动脉缓慢灌注TMX70mg，然后以明胶海绵条栓塞子宫动脉，术后彩超示：右侧子宫动脉高速高阻，植入胎盘内呈稀疏血流信号，3d后血β－HCG下降为3057mlu/ml,15d后降至350mlu/ml，术后阴道无血性恶露。UAE术后15d，患者阴道再次活动性出血约250ml。彩色多普勒检

7、查显示：右侧子宫动脉呈低速低阻，胎盘组织内可见血流信号，考虑被栓塞的子宫动脉开放，故行第二次UAE术，造影显示：右侧子宫动脉及胎盘组织内血流丰富，仍以明胶海绵条栓塞右侧子宫动脉，造影证实子宫动脉闭塞，血流中断。第二次UAE术后10d，患者腹疼后排出100mm×98mm×65mm缺血性胎盘。彩色多普勒检查示：宫内无胎盘残留，产后子宫。　　2讨论6　　植入性胎盘多因为子宫内膜炎，内膜损伤(如反复刮宫，剖剖产后，以致妊娠后蜕膜发育不良或完全缺如，蜕膜抗绒毛侵蚀力减弱，则胎盘绒毛过度侵蚀，植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层达浆膜层。　　植

8、入性胎盘的血供来源于子宫动脉,子宫动脉可分出螺旋动脉分布于胎盘母体面，因此,子宫动脉是胎盘的主要供养动脉［4］。由于胎盘的血供特点，栓塞病变侧子宫动脉，阻断其胎盘的血供，就能有效地治疗植入性胎盘。　　子宫动脉栓塞术可预防植入性胎盘导致子宫穿孔或胎盘剥离时所致的大出血，而且不会