硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分析

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1、硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分析作者：李井柱李晓征赵圣钧王明山王强毕燕琳【关键词】麻醉,硬膜外;麻醉,静脉;心脏停搏硬膜外复合全麻已成为胸腹部手术的主要麻醉方法之一，心脏停搏是麻醉期间的严重并发症。本文回顾总结了青岛市3所三级甲等医院3年内硬膜外复合全麻期间心脏停搏病例的临床资料，旨在为临床工作提供有益的指导。　　1临床资料　　1.1一般资料　　2006年1月1日—2008年12月31日，青岛市3所三级甲等医院麻醉科共施行硬膜外复合全麻11054例，其中青岛市市立医疗集团6714例，青岛

2、市海慈医疗集团2254例，青岛市中心医院2086例。所调查病例为普外科、肝胆外科、胸外科、妇科手术病人。麻醉期间心脏停搏的诊断标准：①心电图有以下三种表现之一：心室颤动或扑动、心脏停搏、心脏电机械分离;②伴有血流动力学指标迅速恶化：血压测不出，大动脉搏动消失、血氧饱和度急剧降低、呼吸末二氧化碳分压急剧降低。　　1.2麻醉方法4　　均采用硬膜外复合全麻。硬膜外用药为12～20g/L利多卡因或2.5～5.0g/L罗哌卡因;全麻诱导药为丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬

3、太尼、利多卡因等，维持药为丙泊酚、异氟醚、七氟醚、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼等。　　1.3结果　　麻醉期间发生心脏停搏11例(0.10%)，男6例，女5例;年龄45～86岁。发生心脏停搏的可能原因为：硬膜外麻醉与丙泊酚有协同降压作用，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;硬膜外麻醉使交感神经广泛阻滞，浅全麻下迷走神经反射依然存在1例;肺栓塞1例;肌松剂使用不当1例;低血压、单肺通气等造成心脏缺血低氧，冲洗胸腔时对心脏的刺激导致恶性心律失常1例;低血容量、低血压，搬动脾脏

4、时发生迷走神经反射1例，合并房颤导致恶性心律失常1例;顽固性低血压，各种升压药均不敏感2例;硬膜外麻醉的交感神经阻滞，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;麻醉医生责任心差，低血压未及时处理1例。11例中死亡9例，抢救成功2例。6例死亡病例(6/9)的主麻医生为住院医师，其中1例由主麻医师脱岗引起。　　2讨论　　本文11例均为胸部及上腹部大手术者，而下腹部手术无心脏停搏发生者，说明高位硬膜外复合全麻的危险性较低位硬膜外复合全麻为高。一般认为阻滞平面达T144即可干扰心交感神经功能，使自主神经

5、功能失衡，而低位硬膜外麻醉无此影响。本组10例病人术前合并冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病，10例年龄大于65岁，提示此类病人应慎重选择硬膜外复合全麻。通常情况下，硬膜外复合全麻时血压多有不同程度降低，客观上起着控制性降压作用;心交感神经被阻滞后，冠状动脉扩张，心率下降，利于心肌灌注，有一定的心脏保护作用，但是血压及心率下降到一定程度，心肌灌注就会减少。老年人多合并心血管疾病且迷走神经张力相对较高，高位硬膜外阻滞加重了自主神经的张力失衡，血压及心率下降更为显著，易导致心脏意外的发生。有文献提

6、出，大于70岁的老年人慎用硬膜外复合全麻[1]。　　本组7例病人麻醉中持续低血压，反复使用血管活性药物，说明持续低血压是诱发心脏停搏的重要原因之一。相比单纯全麻，硬膜外复合全麻需要更多的液体量来补充由于交感神经阻滞引起的相对性血容量不足。可持续监测有创动脉压和中心静脉压，在麻醉诱导期即进行积极扩容。硬膜外阻滞宜采用分次小剂量低浓度给药[2]，避免在急性失血或低血压时给药。老年或心功能不全的病人实施硬膜外复合全麻时，术后因全麻药及硬膜外阻滞作用消失，原本扩张的外周血管收缩而导致回心血量增加，有可能

7、引起肺间质水肿，甚至可诱发急性心功能不全，术毕按需使用小量利尿剂排出多余的液体常可预防[3]。　　本组2例病人心脏停搏发生在硬膜外麻醉充分阻滞、诱导插管时。说明静脉全麻药与高位硬膜外阻滞相互协同，加重了循环抑制。应避免在硬膜外阻滞完善时诱导，诱导时应用依托咪酯等循环干扰小的药物[1,4]。气管插管时的迷走神经反射是心脏停搏的原因之一。4　　本组3例病人心脏停搏发生在手术结束麻醉转浅时，由于此时迷走神经相对亢进，且存在着进一步引起迷走神经反射的因素，如牵拉腹膜、搬动脾脏等，易引起心脏意外。故此时麻

8、醉不宜过浅，宜提前备好阿托品、麻黄碱等急救药物，果断处理低血压、低心率。　　本组6例死亡病例的主麻医生为住院医师，其中1例由主麻医师脱岗引起，说明麻醉医生的经验及责任心起着较为重要的作用。硬膜外复合全麻应用于胸腹部手术，麻醉操作及管理要求较高，由富有责任心的高年资医生担任主麻医师较为合适。　　虽然硬膜外复合全麻具有镇痛完善、降低全麻药用量、麻醉平稳、病人清醒完全、硬膜外导管便于术后止痛等优点，但本文心脏停搏发生率(0.10%)、死亡率(0.08%)较高，应引起高度警惕。【参考文献】　[1]王向兵