《产科椎管内麻醉并发症》

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1、产科椎管内麻醉并发症：麻醉医生、产科医生应具备的专业视野广东省妇产医院·广东省儿童医院·广东省妇幼保健院胡祖荣全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地背景与现状产科诉讼与椎管内麻醉并发症据ASA产科索赔数据库显示，1990以后，关于产后神经损伤及产后腰背疼痛的索赔案例则明显增加；产后头痛仍高居索赔原因的第二位DaviesJM.Anesthesiology,2009目前，对于产后出现不明原因的神经功能障碍、腰背疼痛、头痛等多归咎于麻醉Fig1.Liabilityassociatedwithinj

2、uriesin1990andlaterobstericclaims其中，近2/3的产后神经损伤与椎管内麻醉相关但，仍有1/3需麻醉医师鉴别！63%椎管内麻醉13%产妇自身疾病或分娩24%其它除去麻醉因素，这些并发症可能与产科因素及产妇自身并存疾病等密切相关椎管内麻醉神经并发症短暂性神经症状（TNS）马尾神经综合征（CES）其它感染硬膜外血肿硬膜穿破后头痛（PDPH）椎管内阻滞后并发感染的发生率为7/100万据美国ASA医疗事故索赔数据库显示，从1980年至1999年，产科麻醉提出的索赔中有46％的病例涉及感染并发症感染An

3、esthesiology,2004硬膜外脓肿发生率1/505000~1/2000尚未发现与产科病人相关的危险因素细菌可能通过硬膜外导管、污染的局部麻醉药或血行播散进入硬膜外间隙佩戴口罩、严格无菌、避免长期导管置入和抗生素的使用可减少其发生Reynolds报告了16例硬膜外脓肿，所有案例均与硬膜外导管有关硬膜外导管放置越久感染的风险越大建议：剖宫产术后镇痛采取硬膜外辅合静脉持续镇痛模式吗啡2mgEA+地佐辛30mg/100mlNSPCIAReihsaus等报道仅有5.5%硬膜外脓肿与硬膜外麻醉相关硬膜穿破后脑膜炎椎管内阻滞后

4、最致命的并发症之一，发生率为1/39000可发生于单次脊麻、意外硬膜外穿破、CSE、连续脊麻以及无并发症的硬膜外镇痛后危险因素：分娩期间的硬脑膜穿刺、未佩戴口罩、无菌条件差、阴道感染和菌血症Reynolds评估38例接受椎管内麻醉发生脑膜炎的产科患者，其中只有两例导致脑膜炎的发生病因是麻醉因素目前共有3例医源性脑膜炎并导致患者死亡的报道，且都为穿刺困难的年轻产妇AnesthesiolClin,2008ActaAnaesthesiolScand,2003硬膜外血肿发生率为6/100万危险因素：凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置

5、管困难约50%的硬膜外血肿与导管撤除相关硬膜外麻醉后发生率高于脊麻没有凝血功能异常或接受抗凝治疗的患者，在硬膜外血管无损伤时，也可发生自发性硬膜外血肿CanJAnaesth,2004ActaNeurochir(Wien),2004PDPH硬膜外置管时意外穿破硬膜的发生率为1.5%，其中约50%会引起PDPH已证实年龄、性别、妊娠（经阴道分娩）及硬膜外穿破后头痛史是PDPH的危险因素穿刺针孔径的大小、尖端形状、切面、穿刺入路与PDPH发生率有直接关系PDPH治疗治疗重点：针对引起头痛的机制脑脊液的流失、硬膜的牵拉和颅内组织受

6、压以及颅内血管的扩张目前研究尚未证实大量补液能降低PDPH风险硬膜外血补片(EBP)曾是治疗PDPH的“金标准”，现已废弃研究显示：蛛网膜下腔注射生理盐水或硬膜外腔持续输注生理盐水可预防和缓解PDPH中华医学会麻醉学分会推荐以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充TNS产科患者利多卡因腰麻后TNS发生率为0%~7%，剖宫产时TNS不超过3%TNS多见于腰麻，不同局麻药、不同浓度、不同比重及不同手术体位均有报道临床表现：腰麻后4~5小时出现的腰背部剧烈疼痛，向臀部和小腿放射或感觉异常病因：数据推测为局麻药神经毒性机械损伤则

7、可能是局麻药毒性损害的基础AnesthAnalg,2003AnesthAnalg,2001危险因素局麻药神经毒性脊髓微导管椎管内或鞘内误注药物（神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钙、氯化钾、氨茶碱等）、消毒液（酒精、活力碘）、手套上滑石粉、穿刺针上残留的金属微粒等其它硬膜外麻醉及腰-硬联合麻醉阻滞不全Horner's综合征麻醉穿刺针或导管对脊髓、脊髓圆锥及神经根造成直接损伤脊髓前动脉综合症硬膜外导管残留体内过敏反应：胶体、缩宫素、抗生素、消毒液、乳胶手套、局部麻醉药区域阻滞相关并发症：低血压、呼吸抑制、瘙痒(使用阿片类药物)、

8、恶心呕吐、寒颤、尿潴留等与产科麻醉并发症易混淆的相关专业知识产后下肢神经病变产妇并存疾病妊娠期头痛鉴别是关键！！产科并发症产科因素麻醉因素自身因素其它1产后下肢神经病变产后下肢神经病变产妇产科因素导致的神经损伤发生率为0.6~92/10000怀孕、阴道分娩、胎位、第二产程及产妇体位阴道分娩比剖腹产产妇