点滴を始めてしばらくして全身状態が悪化した

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1、点滴を始めてしばらくして全身状態が悪化した［91歳　女性］認知症の診断：脳血管性認知症既往歴：若いころに肺結核（手術や処置は受けていない），高血圧　最近は，食事時に車いすに乗せてもらっている以外，大体ベッド上生活であった。排尿・排便については，時にトイレに行けたり，ポータブルトイレを使って介助して成功したりすることもあるが，失禁が多い。話がよく通じることもあるが，わがままで自分勝手な場合が多い。体重は29kgと小柄で小さい。　２カ月ほど前から食事摂取量が徐々に減ってきていたが，従来の70～80％程度は食べており，お茶も飲んでいた。１カ月前からさらに食事摂取量が低

2、下して50％程度しか食べず，お茶もあまり飲まなくなった。脳のCT写真を撮影したところ，６カ月前のCT写真と比較して，径４mm程度の小さな脳梗塞が脳内の白質に新たに２個増えていた。　その後は，飲み込みやすい食事形態で，できるだけ本人の好むような食品を中心に食べてもらっていたが，50％も取れない時が増えてきた。お茶もあまり好まなくなった。皮膚は乾燥し，脱水傾向が心配となった。　療養型医療施設に移動して点滴治療を実施することになった。１日1,500mℓの補液で，500カロリー少々であった。楽しみ程度に，好きなものをおやつとして食べてもらっていた。管理上，尿道留置バルー

3、ンカテーテルを挿入して尿量をチェックしていた。１日900～1,000mℓ程度の尿が出ていた。おやつも喜んで食べていた。　１週間ほど経過したころから，おやつを食べなくなった。そのころから尿量も低下して，この２，３日は１日尿量が500～700mℓ程度となった。体温はこれまで36.0℃前後だったが，37.0℃前後まで上がり，それほど汚い痰ではないが，痰が増えて吸引するようになった。指先で測定する酸素飽和濃度が90％以下となることもあった。血圧170/88mmHg，脈拍102で，血圧は高くなり，脈拍も多くなっていた。本人は「つらい」「えらい」と訴えるが，意識状態も悪くな

4、っている印象がある。2この症状であなたならどうする？知らないと怖い症例集第３章療養型医療施設に移動してから，なぜ状態が悪くなったのか。どのように対処すればよいのか。●❶尿量が少ないので，心不全を併発したと推察される。軽い肺炎も合併している可能性がある。心不全と肺炎の治療を行う。●❷白質に増えた２個の小さな脳梗塞の影響か，あるいは点滴を始めた後に脳梗塞が発症したと考えられる。検査をした上で，脳梗塞の治療を実施する。●❸脱水症になっている可能性がある。輸液の調節や電解質の補正を行う。●❹肺結核が再発したのではないかと思われる。痰の検査をして診断がつき次第，治療を行う

5、。●❺カロリー不足が原因で，身体的な異常をいろいろと引き起こしている。適切なカロリーを投与することで，問題は減ると考えられる。【解説】１9091歳で体重29kgの女性の不感蒸泄は，非常に少なくなります。１日点1,500mℓの補液をしたら，尿量は1,200～1,300mℓ程度が普通です。実は，補液も１日1,000mℓで十分です。この症例では，１日に1,500mℓの補液をして，尿量が900～1,000mℓとあります。１週間にわたって尿量が少ない状態が続いているので，心不全を併発して，肺炎も合併している可能性が高いと考えます。この解答ならば，すべてを一元的に説明するこ

6、とができます。２30脳梗塞のために徐々に食事摂取量が低下することはいくらでもありま点す。しかし，脳梗塞の影響で尿量が減ることは考えにくいと言えます。３10投与された水分と尿量を比較してみると，この症例の認知症高齢者が点脱水になっている確率は極めて低いと言えます。逆に症例が成人の場合なら，3この投与水分と尿量では，尿量が出すぎていると考えられないこともありません。成人と高齢者では，こんなに違うことがあるのです。４50肺結核である可能性は否定できません。しかし，痰がそれほど汚くな点いとありますから，肺結核の可能性は低いのかもしれません。あるいは，胸膜炎が厳しく，胸水

7、貯留があり，心不全を併発していると考えれば，痰の性状以外は説明がつくかもしれません。５1091歳で29kgの体重の人がベッド上生活を送るのに，500カロリー点少々は適当なカロリーと言ってもよいくらいです。また，７日間という短期間であれば，ほとんど投与カロリーの心配はいらないレベルと言えます。この症例では，投与カロリーは関係ないようです。症例について　点滴を始めたところ，急激に状態が悪化した症例です。第１に，91歳の高齢者に補液を１日1,500mℓという投与量は多すぎます。第２に，投与量が1,500mℓに対して尿量が900～1,000mℓでは，尿量が少ないと気付か

8、なければいけません。１週