ICU镇痛镇静指南2013解读

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1、从指南到实践：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)郑州市第二人民医院ICU邢书成汇报提纲镇痛镇静的历史衍变镇痛镇静的目的—主动vs被动镇痛镇静药物选择趋利避害镇痛镇静效益的最大化—监测镇痛镇静监测的趋势—主动客观计划滴定无监测勿镇静！重症脑损伤患者镇痛镇静早期重症医学：过度镇静（1950s～1980s）所有机械通气病人呼吸机的落后（非同步）医护人员的缺乏监测手段的缺如理念落后1960s：弊端初显发现问题—必要性（无可奈何）1980s：IT进步解决问题—可行性与麻醉科用药存在诸多差别时间长深度内环境及器官功能45ICU病人仍然缺乏适度镇静镇静过度54.0

2、%镇静不足15.4%镇静恰当30.6%7不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态，病情加重甚至MODS8ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的

3、忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南疼痛评估：主观意志的作用基本仍是主观指标仍在寻找客观指标主观意志与感情的作用个人的痛阈变化镇静不镇痛等于没行动疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛不再根据生理指标评估疼痛一、疼痛和镇痛对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼

4、痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）16分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼

5、脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1718较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和

6、镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。二、躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可

7、能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧