医疗生育保险讲义

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1、社会保险——医疗、生育保险唐伟2012.07一、我市基本医疗保险基本医疗保险政策（一）城镇职工基本医疗保险（含：灵活就业人员基本医疗保险）大额医疗救助保险公务员补贴医疗（二）城镇居民基本医疗保险大额医疗救助补充保险（一）城镇职工基本医疗保险名称单位职工灵活就业人员覆盖范围所有用人单位自由职业者基本医疗保险费缴费标准以该职工上年度月平均工资作为缴费基数，单位按9%比例，个人按2%比例缴费（退休人员个人不缴费）以本市上年度社会平均工资作为缴费基数（本年度医疗基数为3283元/月），未达退休年龄的，按5%的比例缴费，已退休人员按4%比例缴费大额救助保险缴费标准参保个人按缴费基数0.5

2、%比例缴费缴费年限退休后个人不再缴纳基本医疗保险费（个人继续缴纳大额医疗救助金），但所在单位仍应继续履行缴费义务，否则待遇将中断。男最低25年，女最低20年。如已达到法定退休年龄基本医疗保险仍未缴够最低年限的，应继续缴纳至最低年限，方可享受退休医疗待遇（个人继续大额医疗救助金至终身）医疗个人账户设立医保账户，根据参保人员年龄段给予一定比例的金额划入。不设个人账户医疗待遇按月正常缴纳医疗保险费，即可享受住院及慢病医疗待遇。新参保人员（或缴费中断三个月以上的），医疗待遇的享受存在等待期。1、医疗个人账户划入情况账户计入标准划入对象个人缴费计入比例单位缴费计入比例帐户合计划入比例在职职

3、工按本人月缴费基数计入在职职工30岁（含30岁）以下的2%1%3%在职职工31岁--45岁2%1．5%3．5%在职职工46岁（含46岁）以上的2%2%4%退休人员按月养老金计入退休、退职人员-----4．5%4．5%个人医疗帐户组成：单位缴费的一部分、个人缴费的全部、医疗账户利息。医疗账户支付范围：门诊就医、药店购药、门诊慢性病治疗及住院个人需自付的医疗费用。2、城镇职工住院报销标准待遇最高支付限额医院等级起付标准（个人自付）医保基金支付比例%个人自付比例%在职退休在职退休基本统筹5.4万以下三级第一次：900第二次及以后：50080%85%20%15%二级第一次：400第二次及

4、以后：20085%90%15%10%一级第一次：200第二次及以后：10090%95%10%5%大额救助12万（5.4万至17.4万）全部5.4万以上90%10%3、灵活就业人员享受医疗待遇灵活就业人员初次参加基本医疗保险，其基本医疗保险连续缴费满6个月以后，从第7个月起按以下规定享受基本医疗保险和大额医疗补助待遇。连续缴费满6个月不满1年的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支付30%；连续缴费满1年不满2年的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支60%；连续缴费满2年以上的，享受城

5、镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员医疗缴费连续中断三个月的，医疗待遇等待期重新计算。已缴费年限计入累计缴费年限计算。4、公务员补助医疗待遇待遇范围：年度内个人支付的医疗费用（医保范围内）累计超出起付标准（年工资总额一定比例）部分医疗费用享受公务员补助医疗待遇。起付标准：在职人员5%，退休人员2%报销标准：医疗费总额5.4万元以内的，补助100%；5.4万以上的，补助80%。说明：首次住院起付金额进入公务员医疗补助，第二次以后（含第二次）的住院起付金额不参与公务员医疗补助。5、医保报销具体规定（1）《药品目录》：纳入国家和自治区《药品目录》的药品，都是临床必须，安全有效，价格合理

6、，使用方便，市场能够保证供应的药品。该目录分为甲类和乙类。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员按10%的比例自付，剩余部分再按照基本医疗保险的规定支付。（2）《诊疗和服务设施目录》诊疗目录：主要是指检查、检验、治疗项目。分准予支付及部分支付医疗费用项目。服务设施目录：主要是指不同类别医疗机构、不同标准的住院床位费等项目。6、门诊特殊慢性病年度统筹基金最高

7、支付限额标准7、特殊慢性病申请办理（一）参保人员患病确需门诊特殊慢性病（门诊大病）治疗的，到具有特殊慢性病诊断资格的定点医疗机构领取《基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病（门诊大病）审批报告单》（以下简称《报告单》），由指定的专科医师填写并进行治疗诊断，科主任审核签字。（二）参保人员按医疗机构规定的时间携带《报告单》、社会保险卡、一寸照片2张、身份证和既往病史资料（住院病历复印件及检查、检验报告单原件）送定点医疗机构医保部门审核，初审通过的资料统一报送到市社会保险管理局。（三）市社