新一轮等级医院评审实施细则政策解读

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1、卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则》解读2012.2.10主要内容我国医院评审的历史及发展《标准及实施细则》的简要说明从某医院评审过程看我们存在的不足我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门

2、评审（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程》规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工

3、作暂停（7）对第一轮评审工作的评价第一轮评审：17708所其中：三级3100所二级558所一级14050所占98年医院总数24.4%国际名列第一成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才存在的问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服

4、务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。组织机构

5、卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。《标准及实施细则》的简要说明指导原则特点评审方式的转变主要内容评审获得通过的要求原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则特点通过评审工作促

6、进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审方式的转变1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业的评审方式，转

7、变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点

8、的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C