《黄疸的鉴别与诊断》PPT课件

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1、黄疸的鉴别诊断昆明医学院附属延安医院高青2009年10月17日概要定义：高胆红素血症的临床表现正常：5～17umol/L（0.3-1.0mg/dl）出现（粘膜【软愕粘膜、舌系带】-巩膜-皮肤-体液、组织）消退(巩膜-皮肤)隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸<34umol/L假性黄疸：血中浓度不高而皮肤巩膜黄染黄疸的分类解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性治疗角度：内科性、外科性胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性按照病因学和胆红素的性质分类黄疸的鉴别诊断病因发病学分类溶血性肝细胞性胆汁淤积性先天性非溶血性最常见胆红素性质分类非结合胆红素升高为主①胆红素生成过

2、多先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等②胆红素摄取障碍Gilbert综合症、某些药物或试剂③胆红素结合障碍葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar综合症、新生儿生理性黄疸以结合胆红素增高为主黄疸的鉴别诊断非结合胆红素升高为主以结合胆红素增高为主①肝外胆管阻塞②肝内胆管阻塞③肝内胆汁淤积肝炎、药物性肝病妊娠期多发性黄疸Dubin-Johnson综合症黄疸的发生机制和特征昆明医学院附属延安医院高青溶血性黄疸溶血性黄疸——病因和发病机制破坏场所①血管内溶血：血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症②血管外溶血：遗传性球

3、形红细胞增多症等破坏机制1)红细胞本身缺陷而致脆性增加①形态异常（遗球）②酶的异常③血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血）2）血浆中存在溶血因素①生物因素②免疫因素③化学因素④物理因素溶血性黄疸——临床特征可有与相关病史：输血、药物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性时反应较小一般不重，巩膜见轻度黄疸，呈浅柠檬色TB增高，除溶血危象外，一般<85umol/L(5mg/dl），非结合占80％合并贫血，常与肝细胞黄疸混合存在无瘙痒可有肝脾肿大，特别慢性溶血者有骨髓增生活跃表现尿胆元增加无胆红素肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸——病因和发病机制各种肝病：肝炎、肝硬

4、化、肝癌其他原因：钩体病、败血症等结合胆红素增高的机制①肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血②肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血③毛细胆管及胆小管通透性增加，胆汁成分经肝细胞入血④胆小管炎症肿胀，胆栓形成导致胆汁排泄障碍肝细胞性黄疸——临床特征肝病本身表现浅黄或金黄色，有时瘙痒血清TB升高，以结合为主尿中胆红素（+），尿胆元常增加肝功：①转氨酶升高②PT异常③Alb下降④伴肝内淤滞时ALP可增高免疫学：肝炎标志、AFP等肝活检B超、CT胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸——病因和发病机制程度：完全阻塞、不完全阻塞部位：肝外阻塞性炎症、结石、肿瘤、狭窄等肝内

5、阻塞性肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫肝内胆汁淤积病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、妊娠多发性黄疸胆汁淤积性黄疸——病因和发病机制胆汁淤积性黄疸——病因和发病机制胆汁淤积性黄疸——临床症状肝外梗阻者炎症、结石常有腹痛、发热，来去较快，肿瘤常有消瘦，进行性加重肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升高，可超过510umol/L，以结合为主瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关尿胆红素阳性，尿胆元减少或消失粪色特点浅灰色或陶土色，可因肿瘤出血而导致黑便或OB（+）肝功：r-GT和ALP升高明显B超、CT、ERCP、PTC等影象学CEA、CA19-9等先天性非溶血性黄疸

6、鉴别诊断程序识别：自然光，与假性黄疸相区别(l)睑裂斑:淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜表面近内毗处，见于中年以后正常人(儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病)(2)长期服用阿的平:轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角膜周围最深(3)胡萝卜素血症:肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史(4)苦味酸盐:皮肤黄染(5)血色病:青铜色，易与阻塞性黄疽混淆结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查鉴别诊断程序——病史年龄婴儿期：新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭锁、溶血性、先天性非溶血性、新生儿肝炎儿童期～30岁：病毒性肝炎、先天性溶血

7、性、非溶血性黄疸40岁左右：胆石症常见；40岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等性别胆系疾病、PBC好发女性；胰腺癌、原发性、继发性肝癌男性多见；胆系肿瘤女性多见药物史、饮食史、职业史、接触史(1)黄疽前有输血、血浆或注射血清史，要考虑乙肝、丙肝(2)在收割季节，有疫水接触史，考虑钩端螺旋体病，南方农村则多考虑胆道蛔虫病、血吸虫病。(3)吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病。(4)吃蚕豆，考虑溶血性黄疽(蚕豆黄)。(5)吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽(6)发热伴黄疽，疟疾流行区而来，考虑疟疾。(7)服药史:服四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福平、雷米封，考虑中毒性肝

8、炎鉴别诊断