珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法

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1、.珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本市基本医疗保险参保人及提供普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）适用本办法。离休人员、建国前参加工作的老工人的普通门诊保障另行规定，不适用本办法。第三条基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。第四条市社会保险经办机构从基本医疗保险一档参保人个人账户中划转每人每年50元到基本医疗保险统筹基金账户，用于支付门诊统筹医疗费用。其中，领取失

2、业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中划转。基本医疗保险二档参保人门诊统筹费用与基本医疗保险费一并征收。门诊统筹基金不再单独建账。第二章医疗待遇第五条门诊统筹保障范围包括在门诊统筹定点机构发生的以下门诊医疗服务：.—12—.（一）未纳入门诊特定病种（以下统称门诊病种）管理的门诊医疗服务。（二）与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实行门诊病种分级诊疗的门诊医疗服务。第六条参保人享受门诊统筹待遇起始时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。社保年度内参保人停保或在基本医疗保险一、二档间转换的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。第七条参保人按《珠海市基本医疗保险办法》（珠府〔2016〕47

3、号）第十六条规定补缴的，其符合《珠海市基本医疗保险办法》第三十三条规定的医疗费用可予以支付。第八条参保人在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%：（一）符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用。（二）普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。第九条门诊统筹不予支付范围：（一）推拿、按摩费用。（二）补牙费用。（三）戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。（四）无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。.—12—

4、.（五）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。（六）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。（七）犯罪所发生的医疗费用。（八）其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。第十条经门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点机构急诊的，所发生的属门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用由统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。第三章医疗管理第十一条本市基本医疗保险定点医疗机构中符合条件且愿意承担门诊统筹服务的社区卫生服务机构和镇卫生院，可申请成为门诊统筹定点机构，由市社会保险经办机构对其

5、实行协议管理。第十二条门诊统筹定点机构应符合以下条件：（一）本市基本医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构或镇卫生院。（二）至少应提供下列诊疗项目：1.预防保健、全科医疗、中医等基本诊疗服务。2.与基本诊疗服务相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图等。.—12—.3.其他符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目。（三）至少与市内一家二级或三级基本医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。（四）承接高血压、糖尿病（以下统称“两病”）分级诊疗工作的社区卫生服务机构或镇卫生院，应配齐相关部门要求配备的药品，满足参保人用药需求。第十三条纳入门诊统筹定点机构管理的镇

6、卫生院（社区卫生服务中心），其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）可作为其门诊统筹医疗服务网点。第十四条门诊统筹定点机构应提供每天15小时以上接诊及24小时电话应诊服务。第十五条门诊统筹定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。一个社保年度内，对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。第十六条申请门诊统筹定点机构应提供以下材料：（一）《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹定点机构申请表》。（二）《医疗机构执业许可证》。第十七条门诊统筹定点机构申请程序：（一）申请。医疗机构向市社会保险经办机构提出申请，按

7、要求提供相关材料，并对其申请材料的真实性负责。.—12—.（二）受理。市社会保险经办机构应当场对递交的申请材料出具收到回执，材料不齐全或不符合要求的，应书面一次性告知应补齐的全部资料。市社会保险经办机构收齐材料之日起10个工作日内对材料进行审核，决定是否受理并书面告知。（三）现场核查。市社会保险经办机构对医疗机构进行现场核查，核查内容如下：1.实际地址与《医疗机构执业许可证》上登记的地址是否一致。2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内、年检是否合格。3.是否提供与基本医疗保险服