ICU肺部真菌感染治疗策略

《ICU肺部真菌感染治疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、.肺部真菌感染很常见，但是肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上都很困难。随着免疫功能低下患者人数的增加，真菌感染的发病率也在不断增长。因此需要提高对肺部真菌感染的认识，对诊断方法加以改进。新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。美国梅奥诊所Limper博士近期发表综述，详细介绍了ICU患者常见肺部真菌感染的治疗。文章发表在2014年12月1日出版的Chest杂志上。传统和新型抗真菌制剂过去十年中，有大量新型抗真菌制剂问世（表1）。当选择抗真菌制剂时，需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。一般情况下，制定抗真菌治疗方案时需首先明确致病菌。同时通过真菌感染的严重程度

2、及患者感染的特点来制定个体化的治疗方案。表1：目前抗真菌药物的作用机制1、多烯类药物..（1）两性霉素B：多烯类抗真菌药物的原型就是两性霉素B脱氧胆酸盐。尽管毒性较大，但是这类药物仍旧是重症真菌感染的首选，特别是那些危及生命的重症感染。包括：侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合，诱导细胞缺陷，增加细胞通透性，导致细胞死亡。两性霉素B脱氧胆酸盐必须静脉使用。应用期间，需密切随访肌酐、尿素氮（BUN）、血钾、血镁、全血细胞计数（CBC）和肝功能。总的来说，使用两性霉素B时，需

3、密切随访患者各项指标（每天一次或每两天一次）。两性霉素B导致的肾毒性可突然出现。很多医生为了避免应用两性霉素B后出现发热和寒战，会在应用前给予患者使用解热镇痛剂、抗组胺类药物、抗吐剂或哌替啶。两性霉素B需缓慢静脉滴注，一般滴注时间要超过2-6小时；因为快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。当和其他肾毒性药物联用时（如：氨基糖苷类），肾毒性作用会增加。两性霉素B的肾毒性是剂量相关的。对于重症免疫缺陷患者、肾功能受损患者、使用其他肾毒性药物的患者、使用两性霉素B剂量≥1.0mg/kg/d的患者，强烈建议使用两性霉素脂质体来避免肾毒性的高发病率。肝毒性也会发生，但是比

4、较罕见。（2）两性霉素脂质体：目前为止已有数种两性霉素脂质体制剂问世，包括：两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质体复合物和两性霉素B胆固醇硫酸钠复合物。相比两性霉素B脱氧胆酸盐，这些脂质体制剂可以显著降低肾毒性。..在美国、加拿大和欧洲大部分地区，两性霉素B脂质体已经在很大程度上取代了两性霉素B的应用，特别是在免疫功能低下的患者中。但是在发展中国家，两性霉素B脱氧胆酸盐的应用正变得越来越多。目前几乎没有研究能证实，两性霉素脂质体的疗效要好于两性霉素B脱氧胆酸盐。应进行平行对照研究来了解两性霉素B和两性霉素B脂质体的副作用。动物模型研究指出，相比两性霉素B脱氧胆酸盐，两性霉素脂质

5、体制剂中枢神经系统（CNS）浓度更高。但是尚无人体试验能证实这一点。2、三唑类抗真菌药物唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑类药物通过抑制真菌C-14-α-去甲基酶介导的羊毛甾醇向麦角甾醇转化合成来发挥作用。已有研究指出，唑类药物与人类细胞色素P450酶之间存在相互作用。因此对于免疫抑制患者，唑类药物的应用是一个挑战，特别是对于同时接受多种药物治疗的患者，如：移植患者和艾滋病毒（HIV）感染患者。当唑类药物与环孢素、笨二氮卓类药物、他汀类药物和某些抗HIV药物同时应用时，会产生药物互相作用，导致细胞色素P450酶活性和代谢率的改变。此

6、外，所有唑类药物都会延长QTc间期，应用时必须特别注意；特别是当与其他可能导致QT间期延长的药物联用时。早期制剂如：酮康唑，是咪唑类药物，对激素水平和肾上腺皮质功能会产生较明显的副作用，目前已被新型三唑类制剂所取代。口服酮康唑会导致肾上腺副作用和严重肝毒性，随着毒性较低和作用更好的三唑类药物问世，酮康唑应该不再用于一线治疗。..此外唑类药物是C类药物，不能用于孕妇。相反的是，两性霉素B是B类药物，可以用于孕妇；所以在重症感染时，首先考虑应用两性霉素B。（1）伊曲康唑：伊曲康唑有一个亲脂的尾端，可以增强抗真菌活性，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染

7、、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。但是伊曲康唑与蛋白结合率极高，几乎无法渗透入脑脊液，因此不能用于治疗CNS感染。伊曲康唑有口服胶囊和口服溶液两种制剂。口服制剂需要在有胃酸的环境中进行吸收，因此口服胶囊应与食物或酸性饮料同时服用。应避免在使用伊曲康唑时，同时应用抑酸剂和质子泵抑制剂。为了使伊曲康唑吸收更稳定，伊曲康唑口服液中含有环糊精。伊曲康唑口服液应空腹时服用。当使用伊曲康唑时，需常规监测伊曲康唑血药浓度。对于肾功能受损的患者，不需要调整口服伊曲康唑剂量。伊曲康唑在肝脏进行代谢，对于严重肝功能受损患者应慎用。