例同种异体原位肝脏移植的体会

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1、10例同种异体原位肝脏移植的体会宋世兵袁炯修典荣朱建平王德臣栾景源马朝来侯宽永张同琳北京大学第三医院普外科（100083）异体原位肝脏移植适应征国外：１．各种原因的终末期肝硬变；２．小肝癌（直径小于３厘米）；３．代谢性肝病；国内：１．早期大多为肝脏晚期恶性肿瘤；２．目前朝良性终末期肝病转变；肝脏移植的治疗效果西方国家：１年存活率９０％；５年存活率７０％；总例数超过５万例；最长存活时间：超过２８年；我国：１年存活率８０％左右（天津一中心资料）总例数２６０例（截止到９９年底）；最长存活时间近７年；本组资料：2000.7.31－2000.12.1我院普外科共进行了

2、10例同种异体原位肝脏移植，其中，男性：6例；女性：4例；年龄：34～63岁；平均：45.2±9.3岁术前诊断肝炎后肝硬化：7例，其中6例伴有肝癌，3例伴有门静脉癌栓；自身免疫性肝病：2例；暴发性活动性肝炎：1例；肝脏功能分级：CHILDA:4例；B:4例；C：2例；供体一般资料所有供体均为男性；年龄：21～39岁；血清学检查无肝炎等传染性疾病；热缺血时间：1.8～6分钟平均：3.26±1.28分钟；冷缺血时间：300～600分钟平均：479±113分钟；供体切取：剑突至耻骨联合及双肋下大“十”字切口；腹主动脉插管：2000ml温度为0～4℃的肾脏保存液；门静

3、脉插管：1000ml温度为0～4℃的肾脏保存液＋1000mlUW液；切下供肝：胆总管—十二指肠上水平；门静脉—齐脾静脉汇合处；肝动脉—腹腔动脉起始处；肝上下腔—右心房处；肝下下腔—右侧肾上腺水平；保存于2000mlUW液中，0～4℃；供肝的修剪0～4℃的UW液中修剪；肝动脉各分支均保留，不结扎；门静脉修剪整齐；胆总管不要游离过度，1厘米长即可；肝上及肝下下腔静脉各小分支均仔细结扎；肝左、右三角韧带务必结扎；肝上、肝下下腔静脉对端吻合10门静脉对端吻合10肝动脉对端吻合9供肝肝动脉延长后与腹主动脉吻合1胆管对端吻合置T管10供肝—受体肝各管道吻合方式：10例OL

4、T病人术中情况（一）10例OLT病人术中情况（二）手术时间（分）冷缺血时间（分）无肝期（分）范围450~720300~60070~180平均554±78479±113106±41出血量（ml）输血量（ml）范围800～8000400～9200平均3940±22483640±271110例OLT病人术中情况（三）结果本组10例OLT病人，术后2例死亡，8例存活；死亡2例：第一例于术后8天死于胸腔出血，失血性休克；第10例术后10天死于呕吐后误吸所致的呼吸骤停；本组第二例OLT病人到目前为止已经存活130天；术后早期并发症（1）胸水腹水肺炎肺不张褥疮10/109/

5、107/105/102/10大23中51小3510例OLT病人术后早期并发症（2）腹腔出血胸腔出血动脉血栓排异2/102/102/107/10注：①2例胸腔出血分别由胸腔穿刺和肝穿刺活检引起；②急性排异均经激素冲击或更换免疫抑制剂后控制；③动脉血栓经股动脉穿刺溶栓后治愈；讨论（1）同种异体原位肝脏移植手术关键：供肝热缺血时间尽可能短；手术过程中病人生命体征要平稳；供肝及受体的门静脉、肝动脉长度合适；所有的管道吻合要一次成功；供肝植入前充分止血；讨论（2）肝动脉吻合的注意点：①长度合适；②间断缝合，间断缝合的针距一定要均匀；③供肝及受体动脉均做喇叭口；④分支预留

6、作冲洗及观察血流恢复情况；⑤术后每日作彩超观察血流情况；讨论（3）OLT适应症问题：国外：良性终末期肝病为主；国内：目前以晚期肝癌为主；我国肝癌发病率高，80～90%合并肝硬变；肝移植较切除有较高的治愈率及较低的手术风险；起步阶段以肝脏晚期恶性肿瘤为佳；讨论（4）术后三日的处理要点：①大量利尿，液体负平衡；②尽早恢复饮食；③尽早脱离呼吸机，鼓励咳痰；④胸水尽可能不作穿刺处理，除非影响呼吸；⑤抗凝问题；⑥早日促进胃肠功能恢复，轻度腹泻有益；讨论（5）急性排异问题：文献报道发生率20～70%；本组：70%诊断：症状，肝脏功能检查异常肝穿刺；鉴别：药物中毒，急性肝炎

7、；存在的问题（1）本组有较高的急性排异发生率；①药物使用不当？②诊断标准？存在的问题（2）肝癌病人行OLT后辅助治疗问题：①今后相当长一段时间我国肝脏移植还是要以晚期肝癌病人为主要适应症；②国外经验不多；③移植后肿瘤复发是造成病人死亡的主要原因，术后化疗不但必要，还应及时；④门静脉癌栓病人预后更差，术中化疗是否需要？存在的问题（3）经费问题：本组平均费用约20万人民币，其中一例术后26天出院，花费13万圆人民币；费用问题是影响肝脏移植广泛开展的重要因素