徐德保烧伤患者的监护

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1、烧伤患者的监护中南大学湘雅医院徐德保内容提要护理评估常见护理问题治疗措施监测与护理概述热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等指为烧伤严重程度与烧伤面积、深度和部位有关严重烧伤致残率高一、护理评估病因热力烧伤沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等化学烧伤强酸、强碱、磷、镁等，占7％电烧伤其他放射性闪光等吸入性损伤（呼吸道烧伤）诊断依据：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。身体状况1．评估烧伤面积手

2、掌法手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%新九分法将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童烧伤面积计算方法（儿童头大，下肢小）头颈部面积=〔9＋（12－年龄）〕%双下肢面积=〔46－（12－年龄）〕%。烧伤新九分法部位占成人体表%占儿童体表%发部3头颈面部39*19+(12-年龄）颈部3双上臂7双上肢双前臂69*29*2双手5躯干前13躯干躯干后139*39*3会阴1双臀5(女性6）双下肢双大腿219*5+1双小腿139*5+1-（12-年龄）双足7（女性6）身体状况2．了解烧伤深度（三度四分法）Ⅰ°烧伤

3、（红斑烧伤）浅Ⅱ°烧伤浅度烧伤深Ⅱ°烧伤Ⅲ°烧伤深度烧伤烧伤程度与预后损伤组织局部表现预后Ⅰ°表皮层皮肤灼红、痛觉过敏、干燥无水疱3～7天愈合脱屑后初期有色素加深、以后渐消退、不留痕迹浅Ⅱ°生发层真皮乳头层大小不一水疱形成泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润、疼痛剧烈，水肿明显无创面感染的情况下2周左右愈合，有色素沉着、不留瘢痕深Ⅱ°真皮层水疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、痛觉迟钝，有拔毛痛无创面感染的情况下，3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°皮肤、皮下、肌肉或骨骼创面无水疱痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痂下水肿病理演变或

4、继发感染等因素，可使受损伤深度增加身体状况3．烧伤严重性分度轻度烧伤Ⅱ°面积＜9%。中度烧伤Ⅱ°面积为10%～29%Ⅲ°面积不足10%。重度烧伤烧伤面积达30%～49%Ⅲ°达10%～19%，并发休克、吸入性损伤合并较重的复合伤。特重烧伤烧伤面积达50%以上Ⅲ°烧伤面积达20%以上已有严重并发症身体状况4．烧伤分期急性体液渗出期(休克期)烧伤后48小时内体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。最大危险是低血容量性休克。体液渗出2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可

5、致机械性压迫感染期早期即可并发全身性感染全身性感染第二个高峰焦痂在伤后2～3周进入组织溶解期“烧伤创面脓毒症”修复期炎症反应早期的同时开始组织修复。浅度烧伤自行修复深Ⅱ°烧伤残存上皮岛融合修复Ⅲ°烧伤皮肤移植修复瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂和加重心理社会状况心理反应恐惧、焦虑、绝望认知与期望值个性特征经济状况和家庭社会支持系统二、常见护理问题疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调-低于机体需要量窒

6、息的危险三、治疗措施治疗措施治疗原则现场急救保护烧伤创面防止和清除外源性污染防治休克和并发症防治感染促进创面愈合降低致残率治疗措施1．现场急救迅速脱离热源抢救伤员生命保持呼吸道通畅保护创面治疗措施2．防治休克补液总量(1)伤后第一个24小时每1%烧伤面积1.5ml（小儿2.0ml）/Kg体重，胶体液:电解质液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄/体重计算)(2)伤后第二个24小时第一个24小时计算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄或体重计算）。(3)伤后第三个24小时视患者病情而定治疗措施2．防治休克

7、输液种类胶体液:晶体液=0.5:1，重度烧伤可为0.75:0.75晶体液首选平衡盐液、林格液,并适当补充碳酸氢钠溶液胶体液首选同型血浆Ⅲ度烧伤输全血生理需水量5%～10%葡萄糖液胶体液、晶体液和水分交叉输入输液速度输液速度宜先快后慢第1个8小时补液总量的1/2第2个8小时补液总量的1/4第3个8小时补液总量的1/4治疗措施3．抗感染治疗预防局部及全身感染早期、联合用药4．正确处理创面保护创面减轻疼痛促使创面早日愈合减少疤痕四、病情监测与护理病情监测1．尿量成人尿量30～50ml/h、儿童20ml/h、婴儿10ml/h2．生命体征心率成人小于12

8、0次/分、儿童小于140次/分血压不低于90mmHg3．中心静脉压（CVP)正常值6～12cmH2O中心静脉压偏低、血压低、尿量少，提示血容量不足，应