宁改云-高血压

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1、韩庄卫生院住院病历首页住院号：201201589医疗证号：02100020姓   名：宁改云      出生地：汤阴县韩庄乡李家湾村性   别：女　　       常住地址： 汤阴县韩庄乡李家湾村年   龄：64岁　       入院时间：2012年10月17日　　婚   况：已婚　    病史采集时间：2012年10月17日民   族：汉               职       业：农民病史陈述者：本人       可靠程度：可靠　　过敏史：无主  诉：头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天。现病史：患者自述头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天。在本村

2、卫生所测血压偏高口服复方利血平片未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查以高血压收入住院，患者步入病房。既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。患高血压病5年。婚育史：22岁结婚，子女均健康。月经史：14-3-5-28-30-57。家族史：无  过敏史：无。韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号201201589个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详体格检查　　T36.7℃P72次/分R20次/分BP155/105mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体合作，

3、步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。浅表淋巴结：无肿大。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。颈部：韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号201201589无抵抗、强直、压痛，气管位

4、置居中，甲状腺无肿大。胸部：　　胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。　　肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。　　心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及　　肛门与外生殖器：未查。脊柱四肢：　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：无畸形，下肢无水肿、静脉

5、曲张。　　韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号201201589神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 血糖：mmol/L总胆固醇：mmol/L甘油三酯：mmol/L心电图：72次/分入院初诊：高血压住院医师：2012年10月17日韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号201201589首次病程记录宁改云，女，64岁，韩庄乡李家湾人，以头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天收治入院，入院查体：T36.℃P72次/分R20次/分BP155/105mmHg，神清、精神尚可、形体适中，查体合作，步入病房

6、，浅表淋巴结：无肿大。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺无胸膜摩擦音、哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。入院初诊：高血压治疗计划：1完善辅助检查，明确诊断2：降压，抗凝，活血化瘀3预防并发症，住院医师：2012年10月17日2012年10月18日8am今日查房，患者自述用药来症状有所减轻，头疼头晕有所好转，四肢无力减轻，继续用药。医师：韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号2012015892012年10月21日8am今日查房，患者自述用药几天来

7、症状明显减轻，头疼头晕明显好转，四肢无力明显改善，二便无异常，精神尚可。医师：2012年10月24日8am今日查房，患者自述无异常病理症，头疼头晕明显减轻，二便无异常，精神尚可，继续用药。医师：2012年月10am今日患者要求出院。医师韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云性别：女年 龄：64住院号201201589出院小结宁改云，男64岁，韩庄李家湾人，以头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天为主诉收治入院，入院诊断：高血压，经运用降压活血化瘀药物后，头疼头晕明显减轻，四肢无力明显改善，今日要求出院，出院诊断：高血压医师：12年10月日