ICU重症患者的血糖管理

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1、ICU重症患者的血糖管理山东省千佛山医院•重症医学科ICU孙楠楠应激性高血糖-Stresshyperglycemia概念：指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。2次空腹血糖水平≥7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖2次空腹血糖在6.1～7.0mmol/L或随机血糖在7.8～11.1mmol/L，则为糖耐量受损。糖化血红蛋白（HbA1c）鉴别意义。糖化血红蛋白反映近2～3个月的血糖平均水平，既往有糖尿病或糖耐量异常的人其值偏高，而一过性高血糖的人其值正常。超过90％的危重病人会发生高血糖，通过

2、影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患者预后。低血糖几个概念正常空腹血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.5～3.3mmol/L低血糖空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖症出现相应症状和体征不良影响交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡影响血糖的相关临床因素（一）严重糖尿病–酮症酸中毒–糖尿病肾病–合并ACS、感染（肺、泌尿系、皮肤多

3、见）等（二）器官移植手术–使用免疫抑制剂会使血糖升高。使用大剂量的皮质激素是肾移植术后并发糖尿病的首要危险因素。（三）颅脑损伤、脑卒中与脑部手术–丘脑–垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加，机体分解代谢加快，糖异生增强，糖利用减少。–脑外伤高血糖可看作是一种机体应激反应，它反映脑损伤的程度。影响血糖的相关临床因素（四）继发性糖代谢紊乱性疾病–胰源性糖尿病：重症胰腺炎、胰腺结石、胰腺肿瘤、胰腺切除术后。–内分泌性糖尿病：肢端肥大症、皮质醇增多症等。–医源性糖尿病：长期服用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿药等

4、。（五）Sepsis–代谢特点为代谢亢进、处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，广泛的蛋白质及脂肪分解代谢增加，负氮平衡，胰岛素抵抗，高血糖症以及肝糖原生成增加。（六）MODS–危重病在危重状态下通常发生SIRS，进而发展为MODS。–在强烈的应激状态下，机体往往会产生一系列防御性的代谢功能改变以适应应激反应，血糖暂时升高对机体是有益的，可帮助维持环境的平衡，但强烈的内分泌反应又可加重代谢紊乱。影响血糖的相关临床因素（七）休克、心肺复苏后缺血缺氧无氧糖酵解ATP合成↓AMP/ATP↑低氧诱导因子AMPK↑HIF-1α↑Muscle,pancr

5、easadipose,liverGLUT4↓GSIS↓外周组织葡萄糖刺激糖利用↓胰岛素分泌↓ICU重症患者血糖异常的原因分解代谢加速，糖异生作用加强；合并糖尿病病史反向调节激素产生增加胰高血糖素，肾上腺皮质激素、髓质激素，生长激素等高血糖SIRS引起炎症细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗药物治疗（含糖体液,甘露醇,糖皮质激素,CRRT,激素,拟交感药,营养）急性病与高血糖的关系应激性高血糖与预后•Krinsley回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明：血糖升高水平与ICU病死率密切相关。(n=1826，Mix-ICU)血糖浓度（mean）ICU病死率

6、%4.4-5.5mmol/l（80-99mg/dL）9.65.6-6.6mmol/l（100-119mg/dL）12.5>16.7mmol/L（300mg/dL）42.51mmol/L=18mg/dL•KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478Question什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？血糖控制史上的“里程碑”NICESUGAR研究2009年SurvivingSepsisCampaign2008年强化血糖控制2001年血糖控制—强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗组:维持血糖4.4~6.1mmol/L；

7、传统治疗组:血糖高于12mmol/L输注胰岛素，维持在10~11mmol/LVandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.2008-SurvivingSepsisCampaign(SSC)建议初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B)建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)

8、建议所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时