医院感染管理

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1、（一）关于医院感染管理责任制医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制。医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调的管理，领导重视是做好医院感染管理工作前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统中，各级行政领导应各有分工，院长及分管副院长应当在管理中承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。签订责任书只有更好，沒有最好6

2、6（二）制定并落实医院感染管理的规章制度制度是管理的基础与保证，医院感染管理工作更是如此，一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面：1．医院感染管理组织岗位职责及工作制度2、医院感染管理基本制度3、医院感染管理标准操作规程4、医院感染管理工作流程5、医院感染管理质量评价标准落实各项制度有质量持续改进只有更好，沒有最好674.201.2等级医院评审细则（制度建设）4.20（19）.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3．

3、医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。只有更好，沒有最好682、医院感染管理基本制度是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立的基本制度。医院感染管理三级网络制度医院感染管理责任追究制度医

4、院感染管理质量督查制度医院感染管理培训制度医院医院感染报告制度医院感染监测制度医务人员手卫生制度消毒灭菌制度无菌操作制度医院隔离预防制度无菌物品管理制度一次性使用医疗用品管理制度医疗废物管理制度医务人员职业防护制度医院空气净化制度只有更好，沒有最好692．重点科室、重点环节、重点部位医院感染管理制度：是根据是根据国家相关的法规及规范，医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。（32个）如病房医院感染制度治疗室医院感染管理制度换药室医院感染管理制度供应室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染控制制度外科手术部位感染预防与控制制度导尿管相关尿路感染预防与控制制度导管相关

5、血流感染预防与控制制度皮肤软组织感染预防控制制度烧伤部位感染预防控制制度血液净化中心感染管理制度新生儿病房医院感染管理制度手术室医院感染管理制度ICU医院感染管理制度产房医院感染管理制度只有更好，沒有最好703、医院感染管理标准操作规程（SOP）将某一程序的关键控制点和要求进行细化、量化和优化。按照先后顺序把工作一一展开，把复杂的工作化为具体步骤。（28）手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程（SOP）导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程（sop）导管相关血流感染预防与控制标准操作规程（SOP）医院感染暴发报告标准操作规程（SOP）ICU

6、人员管理标准操作规程（SOP）ICU环境清洁、消毒的标准操作规程（SOP）ICU物品清洁消毒标准操作规程（SOP）只有更好，沒有最好71ICU人员管理标准操作规程医务人员基本要求应根据床位设置配备医务人员，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。医务人员上岗前应学习掌握消毒隔离、常见医院感染：呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染、多重耐药菌感染的预防控制措施；工勤人员学习掌握消毒隔离基本知识。疑有呼吸道综合症、腹泻等可传染的感染性疾病时，应尽量避免接触患者。进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。患者经接触传播、飞沫

7、传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。空气传播、飞沫传播的感染患者单间隔离或同病种安置。接触传播感染或定植患者如多重耐药菌感染患者，单间隔离或同病种安置。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，病床间距≥1.1m。探视人员以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍ICU医院感染预防的基本知识，如手卫生、呼吸卫生（咳嗽）礼仪。尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道综合症、腹泻等可传染的感染性疾病，或探视者居住社区感染性基本暴发期间时，应谢绝探视。探视前