大病历、病程

《大病历、病程》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、庆城县人民医院病历续页刘家斌姓名：刘晓娟科别：妇产科床号：26住院号：07000037床整形外科362275入院志年龄：21岁职业：农民民族：汉族籍贯：甘肃姓名：慕红梅性别：女环县婚姻：已婚住址：八珠乡曹塬村入院日期：2011.6.24记录日期：2011.6.24病史陈述：孕妇本人可靠程度：可靠主诉：停经9+月，阵发性腹痛5+小时。现病史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.9.14，EDC：2011.6.21。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸

2、闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做B超5次，未见明显异常。门诊产查，化验血常规示：血色素71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日3：10出现不规律腹痛，今日18：00出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。既往史：平素体健，否认伤寒、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病及风湿热等疾病史，无外伤、手术史及食物、药物过敏史，

3、亦无性病史。无输血史及血制品输入史。预防接种史不祥。无重大精神创伤史。个人史：生于原籍，未到过外地，无病区居住史，生活基本规律，无毒物及放射线接触史。无特殊嗜好。无药物过敏史。月经史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史第11页庆城县人民医院病历续页刘家斌姓名：刘晓娟科别：妇产科床号：26住院号：07000037床整形外科362275LMP:2010.6.22。婚育史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。孕1产0，未采取避孕措施。家族史：父母均体健，有1哥哥，体健，家族无传染性及遗传性疾病史。体格检查T36.8℃P:96次/分R:20次/分BP

4、:115/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗

5、糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+），生理性反射存在，病理性反射未引出。产科情况宫高34cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心140次/分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm，EC21cm，TO10cm，耻骨弓角90。。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多

6、，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约第11页庆城县人民医院病历续页刘家斌姓名：刘晓娟科别：妇产科床号：26住院号：07000037床整形外科36227510cm坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。辅助检查血常规：WBC9.1×10E9/L，G77.8%，L12.8%，RBC3.69×10E12/L，Hb87g/L，PLT121×10E9/L。B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46m

7、m，内透声佳。初步诊断:1.妊娠41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎医师签名：2011.4.8.23：30第11页庆城县人民医院病历续页刘家斌姓名：刘晓娟科别：妇产科床号：26住院号：07000037床整形外科3622752011.4.8.22：00首次病程记录孕妇刘晓娟，女，25岁，庆城县马岭镇马岭村农民，主因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）”收住我科。孕妇平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22，EDC：2011.3.29。停经后无

8、明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、