抗心绞痛药2010

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1、【【基本要求基本要求】】•掌握：硝酸甘油的药理作用、作用机制、第21章体内过程、临床应用和不良反应；体内过程、临床应用和不良反应；ββ受受抗心绞痛体阻断药和钙拮抗药的药理作用和临床应用。普萘洛尔与硝酸酯类合用治疗心绞痛的利弊。药理教研室药理教研室贾健辉贾健辉•了解：心绞痛的病理生理机制、分类和常用抗心绞痛药的作用机制。第一节第一节抗心绞痛药抗心绞痛药•临床临床表现：表现：胸骨后部、心前区阵发性心绞痛绞痛、闷痛，可放射至左上肢等处；冠冠AA供血不足，引供血不足，引运动可加剧，休息可运动可加剧，休息可缓解。缓解。起血氧供需失衡→•病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌暂

2、时缺血缺氧→→代谢产物蓄积代谢产物蓄积→→发作性胸痛发作性胸痛。。心绞痛分型*劳累型心绞痛：由体力活动、情绪波动等Fromthe增加心肌耗氧量所诱发，休息或含服硝酸coronaryarteries甘油可缓解。*自发型心绞痛：发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，发作时症状重、持续时间长，不易被硝酸甘油缓解。Therightandleftcoronaryarteries,thefirstbranches*混合型心绞痛：在心肌需氧量增加或无明oftheaorta,显增加时都可能发生。carrybloodtomostofthemyocardium.1心肌供氧与

3、需氧的关系心室壁血供心肌收缩力冠脉每分射血时间血流供氧耗氧心绞痛：心心室壁张力心内侧心室壁张力心室壁张力↑↑、心室压、心室压↑↑膜外血灌支室室膜流注内内循量压环心肌缺血压容积LVDysfunction心绞痛ArrhythmiasO2的供需失去平衡抗心绞痛药物的作用机制供O2↓需O2↑药物治疗思路：↑冠状动脉供血供氧冠状动脉供血供氧oror•冠A粥样硬化•运动增加↓心肌耗氧•冠A痉挛•情绪改变•冠A血栓形成心肌收缩力↑•舒张冠舒张冠AA、、解除冠解除冠AA痉挛或促进侧枝循环痉挛或促进侧枝循环心率↑形成•心绞痛•舒张动静脉，↓心脏前后负荷，↓室•心肌梗死壁张力•心功

4、能不全•↓心率和↓收缩力•严重心律失常•抑制血小板聚积和抗血栓形成•猝死（一）硝酸酯类及亚硝酸酯类二、常用抗心绞痛药硝酸甘油硝酸甘油（（nitroglycerin）☆硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯•1846年，合成硝酸甘油☆β-受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔•1867年，炸药专利申请•1879年，年，硝酸甘油硝酸甘油可作可作☆钙拮抗药：硝苯吡啶、维拉帕米、地心绞痛药尔硫卓等AlfredBernhardNobel1833.10.211833.10.21——1896.12.101896.12.102【【药动学药动学】】【药理作用】1.1.扩张动、静脉血管，降低心肌

5、耗氧量扩张动、静脉血管，降低心肌耗氧量☆首关效应明显，舌下含服生物利用度80%（口服8%）•舒张V→→回心血量回心血量↓→↓→前负荷前负荷↓→↓→室壁张力室壁张力↓→耗氧量耗氧量↓↓☆显效快：1~2min•舒张小A→后负荷↓→耗氧量↓☆持续时间短：20~30min•血压血压↓↓→交感交感NN反射性兴奋反射性兴奋→→心肌收缩力心肌收缩力↑↑，，☆亦可透皮吸收、静脉注射心率心率↑↑→→耗氧量耗氧量↑↑治疗量时---总耗氧量↓合用β-受体阻断药2.2.扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注心室壁血供•降低左室充盈压，增加心内膜供血：扩张张V→

6、V→回心血量回心血量↓↓→→心室内压心室内压↓↓；扩张；扩张心绞痛：A→心室壁肌张力↓心室壁张力↑、心室压↑心心•选择性扩张心外膜较大的输送血管，促内外使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。硝酸甘油：膜膜•扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺心室壁张力心室壁张力↓↓、心室压、心室压↓↓血区的血液供应。对照硝酸酯类的效应3.3.保护缺血的心肌组织保护缺血的心肌组织输送血管输送血管释放NO，促进内源性PGI、降钙素基因2相关肽相关肽（（CGRP））等释放，保护心肌细胞等释放，保护心肌细胞阻力血管阻力血管4.抗血栓形成NO能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于

7、AS引起的心绞痛非缺血区缺血区非缺血区缺血区的治疗。3松弛血管机制硝酸甘油松弛血管平滑肌机制—硝酸酯NONO能扩张血管类药物1998年诺贝尔医学生理学奖得主鸟苷酸环化酶（GC）cGMPcGMP依赖的PKCa2+MLCK-PMLCKMLCKMLCK：肌球蛋：肌球蛋白轻链激酶菲希格特费里德·穆拉德路易斯J•伊格纳罗血管平滑肌舒张【【临床应用临床应用】】【【不良反应不良反应】】11..防治各类心绞痛发作：首选药物•扩张血管：皮肤潮红、心悸、搏动性头•预防发作：贴剂等痛、升高颅内压、升高眼内压、直立性•控制急性发作：舌下含服或气雾吸入低血压•重症心绞痛：静滴•加重心绞痛

8、发作(剂量大反射性心率↑