意外健康险理赔理论及实务要点

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1、意外健康保险理赔理论及实务要点课程大纲意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4考试大纲指定条款意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条款》，《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》人身保险的基本分类方式人寿保险意外伤害保险健康保险意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险

2、。意外伤害概念意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。伤害伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险保障项目构成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害

3、暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。健康保险的概念、分类及辨析健康保险概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的概念、分类健康保险的分类(保障方式分类）疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保

4、障的保险。护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。健康保险的概念、分类健康保险的分类健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保险基本原则在意外险的应用保险利益原则最大诚信原则近因原则补偿原则保险基本原则在意外险的应用保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益；人身保险的投保人在保险合同订立时，

5、对被保险人应当具有保险利益；保险利益/人身保险的保险利益概念保险基本原则在意外险的应用保险利益原则新《保险法》中有关人身保险利益的规定本人配偶/子女/父母前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。与投保人有劳动关系的劳动者除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。保险基本原则在意外险的应用保险利益原则劳动关系的定义所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务关系。“合同效力”案例A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内，B职工辞职跳槽，保

6、单未作任何批改。后B不幸身故，保险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不承担保险责任？保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。投保方与保险方的告知义务弃权与禁止反言保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则投保方的告知义务合同订立时，应履

7、行如实告知义务（被动告知）保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人。重复保险情况。保险方的告知义务合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动告知）保险基本原则在意外险的应用近因原则近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因。近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。举例：1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。2、脑溢血突然发作，倒地致

8、骨折。保险