腹腔镜手术基础朱琳

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1、腹腔镜手术基础山东大学第二医院朱琳一、妇科内镜医师的规范化培训背景内镜外科的飞速发展妇科内镜手术已成为经阴、经腹传统手术的第三种方式内镜手术的学习周期较长培训的必要性规范化培训！看腹腔脏器“不便”手眼配合“不便”手脚配合“不便”设备操作“不便”器械操作“不便”培训方式通过专家授课、观看手术录像、体外模拟训练、手术观摩、动物实验、手术操作等熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、止血、缝合等短期培训专项进修导师指导培训内容--掌握腹腔镜设备的工作原理与使用掌握手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证学习腹腔镜手术的基本技术操作学习常见腹腔镜手

2、术的步骤与操作学习手术并发症的预防和处理学习围手术期的处理等理论授课模拟训练—腹腔镜手术练习箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等动物实验—猪腹腔镜手术临床实践—观摩助手手术操作阶段培训内容--技能训练妇科腹腔镜学习4步曲腹腔镜检查ⅡⅠ附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜内子宫切除术等Ⅲ腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切除术、重度内异症处理Ⅳ全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、淋巴结清扫、盆底功能重建术stepbystep二、妇科腹腔镜的适应证与并发症适应证腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用附件手术子宫肌瘤手术子宫切除手术子宫内膜异

3、位症手术盆腔炎及盆腔痛手术妇科恶性肿瘤盆底功能障碍手术其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等并发症文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%~3.0%并发症--分类腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹相关并发症、电器械相关并发症手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切口疝、恶性肿瘤切口种植等轻度皮下气肿无需处理纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理气腹针必须正确穿入腹腔内皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒加强机械通气并发症--皮下气肿胃肠道损伤：发生率

4、0.1~0.3%，原因：机械性损伤、电热损伤等泌尿系损伤：发生率0.1~0.2%，如膀胱、输尿管的损伤解剖位置的熟悉并发症--腹腔脏器血管损伤占腹腔镜损伤的30%~50%，其中由气针引起的占36%，Trocar及辅助Trocar引起的分别占36%易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等并发症--血管麻醉：气管内插管，肌松完全体位：膀胱截石位，舒适而不受压导尿通畅术者侧手臂与身体平行避免过度头低位正确插入气腹针及Trocar正确使用电外科器械注意输尿管走行等并发症--预防叩诊左上腹以发现胃扩张提起脐部皮肤后再切开检查气针完好穿刺针朝向尾骨方向穿透腹膜后仅可再进2~

5、3mm行盐水抽吸试验并发症预防--气腹的形成充气开始速度不宜大于1L/min，若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜Trocar病人水平位旋转用力插入朝向骶骨上方撤出时先将腹腔内气体排尽并发症预防--Trocar的插入辅助Trocar于腹腔镜窥视下插入避开腹壁血管穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱朝向子宫底部有条件使用可扩张Trocar三、腹腔镜技术基本操作——穿刺观察孔脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构

6、最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。穿刺点的选择操作孔第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位第3操作孔为右侧麦氏点处第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则

7、，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。穿刺点的选择穿刺的分类Trocar直接插入法即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。穿刺的分类闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式即