48心脏病人的非心脏手术-刘小颖

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1、心脏病人的非心脏手术心脏病人的非心脏手术冠心病•麻醉前评估发病的重要易患因素是：1.高脂血症；2.高血压；3.吸烟；4.糖尿病；5.老人；6.男性；家族史也是一个重要易患因素。冠状动脉易发生粥样硬化的原因•该动脉与主动脉的交角几乎成直角，其近端及主要分支的近端受到血流冲击较强；•该动脉内膜和部分中膜的血供直接由其官管腔供应，血中的氧和营养物质及脂质易于流入，故而易使冠状动脉受累较早。冠状动脉的四支主干：•左前降支；•左回旋支；•右冠状动脉；•左主干；•左前降支受累最为常见，病变也最重，•然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左冠状动脉主干。•病变越

2、接近主干，则产生的病变及后果越严重。冠状动脉粥样硬化•当管腔轻度狭窄时（<50%截面积），心肌的血供尚未受到影响；•病人并无症状，各种心脏负荷试验未显出心肌缺血的表现。冠心病•当血管重度狭窄时（>50~75%），冠脉对心肌的供血能力明显降低，•在剧烈活动或各种心脏负荷试验中，心肌产生缺血，此时已发展至冠心病。•冠脉供血不足范围的大小取决于病变脉支的大小和多少；•其严重程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度；影响冠脉血流的主要因素一、物理因素是影响心肌灌注的主要因素•主动脉压；•冠脉阻力；•心肌舒缩状态；二、神经因素•冠状动脉受交感神经和迷走神经

3、支配；•冠脉血管壁上有α缩血管和β舒血管受体；•交感神经兴奋时，冠脉内血流量增加，迷走神经兴奋则无明显影响三、代谢因素•心肌代谢活动增加，血流量增多；•两者间呈密切地平行关系，是冠脉循环的最显著特点之一。冠状循环的生理特点•心肌耗氧量高，在基础情况下，心肌耗氧量大约为8~10ml·min-1·100g-1；•侧支循环差；•心肌收缩对冠脉血流影响显著；冠心病的临床类型:•隐匿型冠心病；•心绞痛；•心肌梗塞；•心肌纤维化；•猝死；隐匿型冠心病•无临床症状但有心肌缺血表现的冠心病,可认为是早期的冠心病。心绞痛•冠状动脉供血不足，心肌急性暂时性缺血与

4、缺氧所引起的临床综合症；•常发生于劳动或情绪激动时；•持续约1~5分钟，休息或用硝酸脂制剂后症状消失；•分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛心肌梗塞•冠状动脉某一分支发生闭塞，血流完全中断使其相应的供血区域发生心肌严重地持久性缺血进而导致局部心肌坏死。左冠前降支闭塞•最多见；•引起左室前壁、心尖部、下侧壁前间壁和前内乳头肌梗塞；左冠回旋支闭塞•可引起左室高侧壁，膈面及左房梗塞并可累及房室结。右冠脉阻塞•可引起左室膈面、后间隔及右心室梗塞，并可累及窦房结和房室结；左冠脉主干闭塞•引起左心室广泛梗塞；心肌纤维化•心肌血液供应长期不足→心肌组织营养障碍

5、→心肌发生萎缩→纤维组织增生；心肌纤维化（缺血性心肌病）•常有心绞痛或心肌梗塞史；•常伴有高血压；•心脏逐渐扩大，以左心为扩大主，进而发展为心力衰竭；•常伴发早搏、房颤、病态窦房结综合症、房室传导阻滞、束支传导阻滞等；猝死•突然发生、出乎意料的突然死亡；•世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死；•有人认为在发病1小时以内死亡者；猝死•猝死的一半以上为冠心病；•动脉粥样硬化→冠状动脉痉挛或微循环栓塞→引起心肌急性严重缺血→造成局部电生理紊乱→引起严重心律失常→心脏骤停猝死•动脉粥样硬化→冠状动脉痉挛或微循环栓塞→引起心肌急性严重缺血→造成局

6、部电生理紊乱→引起严重心律失常→心脏骤停→猝死↓↘心肌梗塞心脏复苏→可能获得成功麻醉前评估要点一、心脏代偿功能•了解患者对运动的耐受能力心脏代偿功能•心绞痛发作后的呼吸困难常提示由于心肌缺血所致的急性左心室机能障碍。重要的是确定病情是否达充血性心衰的边缘，而麻醉，手术，补液等因素可促使心衰发生，须谨慎处理。二、心绞痛发作史稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛；（恶化型、卧位型和变异型心绞痛，中间综合症）•不稳定型心绞痛常有发展为心肌梗塞的可能；变异型心绞痛•也称冠状动脉痉挛性心绞痛；•心电图特异性改变是发作时相应导联的ST段抬高，而与之相对导联中的S

7、T段压低；三、心率血压乘积•心率和收缩压的乘积被称为速率-压力乘积（RPP≯12000）三联指数(TI)•将RPP乘以PCWP(mmHg)叫三联指数(TI)，一般不应超过150000。平均动脉压与心率比值（PRR）有人用平均动脉压与心率比值（PRR）表示：•PRR>1表示无心肌缺血；•PRR<1表示有心肌缺血；•已证实心绞痛可在一恒定的速率压力乘积之下发生；•若术前能了解此次阈值，在麻醉期间避免超过此阈值；四、陈旧型心肌梗塞•有资料表明围术期心肌梗塞的复发率与心肌梗塞发病至手术时的期限长短有关。围术期心肌梗塞发生率•术前无冠心病史患者围术期心

8、肌梗塞发生率为0.13%；•当陈旧型心肌梗塞达6个月以上时，围术期心肌梗塞复发率稳定于5~6%；•某些病人术前并无心梗病史，而在术前心电图检查中发现陈旧型心肌梗塞。