GIPAP-共助计划患者申请表

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1、填表说明申请表内容填写要求如下：<1>本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。<2>本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。<3>本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。<4>联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺

2、，以保证与申请人联系的畅通。<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。<6>家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。<7>需邮寄资料包括：格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（1份）中华慈善总会医学评估确认书（1份）患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）患者家庭户口本复印件1份，购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件基本医疗保险手册（卡）复

3、印件（1份）格列卫全球患者援助项目患者知情同意书中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中华慈善总会格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。患者可选择注册

4、医疗中心接受治疗，每月须本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。注册医疗中心一经选定不可再更改。申请人签字：(需由患者本人签字)填表日期：申请人个人履历申请人签字：当前单位人事部门证明人签字：当前单位人事部门证明盖章填表说明：本栏目填写申请人学历及详细工作履历，注明单位名称，工作时间，职务（工作履历包括固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况），需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需所在街道或乡政府盖章。申请人申请理由个人陈述申请人签字：填表说明：本栏目由申请人自

5、行陈述申请理由。申请人提出的有充分证明的理由将有助于您申请该项目的援助。中华慈善总会格列卫病人援助项目申请人经济状况调查表（共助计划）姓名性别姓名汉语拼音身份证号照片（蓝色/白色背景照）需由街道办事处（乡政民族出生日期府）加盖骑缝章患者联系电话手机第一联系人姓名联系电话与患者的关系：第二联系人姓名联系电话与患者的关系：【】城镇职工医疗【】城镇居民医疗【】公费医疗【】农村合作医疗【】军队系统医疗【】商业保险医保类型其它类型：医疗保险管辖：省市何种疾病【】CML【】GIST【】ph+ALL【】DFSP首次服用格列卫时间年月日当前

6、服用剂量：mg/day家庭年总收入个人年总收入家庭人口：家庭住址邮编户口所在地工作单位名称职务单位名称及办公电话：街道办事处或乡政府单位地址：请当地街道办事处（乡政府）调查、核实患者是否经济困难无能力支付药费，签署调查意见并盖章：（公章）经办人签字：年月日以下部分无需申请人负责办理中华慈善总会格列卫病人援助项目管理办公室意见患者本人经济情况登记表姓名：性别：年龄：联系电话：手机：工龄：以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况：工作单位名称：工作单位地址：工作单位电话：该单位性质：工作部门及职务：工作时

7、间：自年月至年月在该单位的年收入(年收入包括工资及奖金两部分)：本年度月收入：近一年度年收入：证明人职务：证明人（人事部）联系电话：事部证明人签字：单位人事部门盖章：年月日备注：1、此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门的审计，请如实填写。如有不实或隐瞒，情节严重者将负法律责任。2、工作单位性质包括：政府部门、国企、合资企业、独资企业、私企及其他3、工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明4、证明部门盖章：需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需

8、所在街道或乡政府盖章，经办人签字。患者直系家属经济情况登记表姓名：与患者关系：性别：年龄：座机联系电话：手机：工龄：以下请您填写当前服务工作的单位（未参加工作者请注明现在的情况）：工作单位名称：工作单位地址：工作单位电话：工作部门及职务：工作时间：自年至年在该单位的年收入(年收入包括工资及