心电图在急性冠状动脉综合征中的应用龙华医院

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1、心电图在急性冠状动脉综合征中的应用龙华医院心电图是最早、最常用、最基本、最快捷的诊断方法急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起大量的促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。急性冠状综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，病情变化快，如果及时识别和治疗，将能转危为安，不能正确及时诊治时，则能贻误病情，死亡率很高。因此，该综合征是当今心血管领域研究的热点之一。冠心病的临床类型80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-

2、90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高凸显心电图诊断的重要性与时俱进三个代表为人民服务冠心病的临床类型①急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛无ST段抬高的急性心肌梗死ST段抬高的急性心肌梗死猝死②慢性心肌缺血综合征：稳定型心绞痛无症状性心肌缺血X综合征缺血性心肌病急性冠状动脉综合征与各种冠心病临床类型的关系急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断大部分小部分小部分大部分急性冠状动脉综合征发病机制与心电图ST段改变冠状动脉不稳定斑块破裂导致的血

3、栓形成是急性冠状动脉综合征发病机制的主线，该过程可分成3步：1不稳定斑块的破裂不稳定斑块多为偏心性，脂质坏死的核心大，常占斑块体积的40%以上，其纤维帽薄而弱，易受损伤。当体内交感神经活性增加，血压突然升高，心率骤然变快，心肌收缩力增加，冠状动脉血流突然增多等诱发因素出现时，易损斑块的表面可发生破溃。LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.–T淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞–激活的内膜平滑肌细胞–正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块LumenareaofdetailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcor

4、eACS病理生理2.冠状动脉血栓的形成冠状动脉血栓的形成包括血小板和凝血酶激活二个环节。斑块表面破裂后，使内膜下层的胶原蛋白暴露，并激活血小板，使其粘附在内皮细胞并发生聚集和释放反应。释放的血栓素（TXA2）进而促进血小板的聚集，使血小板进一步活化。与此同时，聚集的血小板促进了凝血酶原转化为凝血酶，并使纤维蛋白原变为纤维蛋白，完成了凝血酶系统的激活，两者相辅相成使冠状动脉血栓形成。未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓

5、形成3.冠状动脉的闭塞与部分闭塞在不稳定斑块破裂的部位，血栓形成发生后，十分容易引起局部冠状动脉的闭塞或部分闭塞。引起冠状动脉完全闭塞的血栓以红血栓为主，由于含有较多的纤维蛋白，网络了大量的红细胞等成份，故呈红色，红血栓比较稳定，使冠状动脉的闭塞稳定而持久，进而引发猝死及透壁性心肌梗死。引起冠状动脉不全闭塞性的血栓常含血小板较多，纤维蛋白较少，故为白血栓。当冠状动脉被血栓完全闭塞持续时间较长时，心电图则可出现ST段的抬高，而被血栓部分闭塞时则ST段可能不抬高或反而下降。对ST段抬高的急性冠状动脉综合征应当给予积极的介入及溶栓治疗。相反，对ST段不抬高的急性冠状动脉综合

6、征者，一般不提倡溶栓，而提倡抗血小板治疗。少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗，一、不稳定型心绞痛心电图有人将不稳定型心绞痛的每次发作称为“流产”的心肌梗死，其与心肌梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高。不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数及持续时间有所增加。不稳定型心绞痛是易损斑块破裂后血栓形成，进而引起心肌缺血，心绞痛发作时，多数病例缺血的相关冠状动脉都有70%～99%的重度狭窄。其与心肌梗死的主要区别是斑块破裂程度和血栓形成量的差别。其斑块破裂可能较浅，不累及中膜层，因而最初血栓可能位于纤维帽下，形成

7、的速度缓慢，而且血栓不稳定。结果，冠状动脉出现的新病变使心肌的氧供需比发生了改变，造成了氧需量很小的增加就可引发心肌缺血的临床症状。不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括：①年龄>75岁；②静息心绞痛的发作时间>20min；③48h内发作有恶化；④静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低；⑤新出现束支阻滞或持续性室速；⑥发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、心动过缓等。不稳定型心绞痛的心电图不稳定型心绞痛发作时，约20%～60%患者的心电图可能正常，换言之，只有40%～80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Q波外，