脑出血后脑水肿的现代研究进展

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1、脑出血后脑水肿的现代研究进展脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)的多种严重继发症状,如:脑水肿、颅内压增高、脑疝等与患者预后密切相关,其中脑水肿是ICH后神经元受第二次打击的中心环节,也是ICH后继发性脑损伤的主要标志,通过恶化脑组织的血供和神经细胞内环境紊乱等加重神经细胞损伤。成为ICH致死致残关键因素和病理基础。本文就目前国内外有关脑出血后脑水肿发生的病理学及生物学方面的研究及临床治疗的进展作一综述。1流体静力压和血凝块回缩传统观念认为脑出血超早期(30min-6h)脑水肿是快速出现的血管源性或细胞毒

2、性水肿，但是通过狗自体血注射到脑内30min后制作的脑水肿模型结果发现血肿周围水肿中存在大量的血清成分[1]。提示脑水肿的形成与血肿的血浆成分有关，是血凝块回缩所至。1流体静力压和血凝块回缩Ｗagner等[2]利用猪脑出血模型证实了血凝块回缩理论。他们发现,血液注射后1ｈ血肿周围水肿已经形成，而此时血脑屏障依然完整。血肿与周围组织之间流体静力压的梯度也与血肿周围水肿形成有关[3]。实验证实，脑出血后1-4h内2/3的患者头颅CT显示血肿周围的低密度病灶[4]。血块周围的低密度边缘是血块回缩所致。1流体静力压和血凝块回缩MR显示：超早

3、期T1、T2可显示灶周的水样信号，DWI显示灶周ADC（表面扩散系数）值升高，但电镜未发现血管内皮细胞开放，3h之内Evan’s蓝不能通过BBB而出现在灶周组织[5]，即超早期无血管源性脑水肿的证据.。※波谱分析：发病后60min内或24h均可看到灶周组织（无）典型的乳酸双峰[6]。即超早期亦无细胞毒性脑水肿的证据。1流体静力压和血凝块回缩临床微创血肿引流术中发现，当穿刺针位于血肿中心时引流效果差，位于血肿周边时常常可以引流半固态的血液以及较多的淡红色脑脊液样的液体，现已证实这种淡红色脑脊液样的液体相当一部分时是血块回缩释放出的血清

4、成分[7]。1流体静力压和血凝块回缩脑出血后30min—6h即有水肿出现,而此时血脑屏障破坏并不明显,拮抗凝血酶的作用并不能抑制此期脑水肿的发生。因此此阶段凝血酶的作用不占主导地位,而流体静力压、血块凝缩可能是脑水肿形成主要原因。以上研究结果提示：流体静力压、血块凝缩是脑出血超早期（30min—6h）灶周水肿主要原因。其水肿是非真正意义上的脑水肿。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用凝血级联反应的启动在脑出血急性期水肿的形成中起重要作用。研究表明在血肿形成6h时血脑屏障完整性开始破坏，24小时后,同侧大脑半球血脑屏障的渗透性明显

5、增高[8]。实验已证实这种脑出血急性期血脑屏障破坏的主要因素是凝血酶，Hb、“活化”的白细胞也参与了这种病理过程[9]。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用全血或加有凝血酶原复合物的血浆注入鼠脑基底节可诱发脑水肿，注射5u凝血酶可引起明显的水肿[10]加入凝血酶拮抗剂水蛭素(hirudin)、肝素等可抑制脑水肿的形成。注入未凝血的血浆或血清则未能诱发水肿的形成。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用高选择性凝血酶抑制剂α-NAPA可使脑出血引起的水肿减轻。Ｈamada等最近用特效抗凝血酶药物阿加曲班(argatroban)对脑

6、出血患者进行抗凝血酶治疗发现,脑水肿得到改善。凝血酶拮抗剂水蛭素血肿腔内注射灶周水肿以减轻[11]。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用脑出血后血液迅速凝固产生的大量凝血酶，通过激活凝血酶受体使毛细血管内皮细胞发生收缩,细胞间隙增大,紧密连接开放,从而增加血脑屏障（BBB）的通透性。导致了血管源性脑水肿的产生。血脑屏障受到凝血酶的破坏后,更多的凝血酶原通过血脑屏障进入脑实质转变为凝血酶，引起脑组织进一步的破坏。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用尽管血凝块中凝血酶的产生总量和时间还不清楚,但已知道1ml全血可产生260～36

7、0Ｕ凝血酶。在血凝块中,凝血酶原转化成凝血酶的多少与血肿周围脑水肿的程度一致。凝血酶可能在凝血块中持续产生直到凝血酶原耗竭。凝血酶的作用是双向的[12]，低浓度的凝血酶（1U）通过凝血酶受体促进基因表达和神经元、神经胶质细胞的生长；高浓度的凝血酶(5U)会导致神经细胞的凋亡。2.凝血级联反应的激活、凝血酶的毒性作用以上研究结果提示：脑出血急性早期（6-48小时）脑水肿是凝血酶破坏血脑屏障所致的细胞外间隙水肿为特点的血管源性脑水肿为主。无细胞毒性脑水肿。3.红细胞溶解和血红蛋白毒性(Hb)在脑出血急性中、后期（2-21d）Hb及其分解

8、产物对脑水肿的形成起重要作用。血凝块周围脑水肿在3～7ｄ达到高峰。除了凝血酶引起的血管源性脑水肿继续存在以外,此间主要是红细胞溶解释放的Hb诱导的细胞毒性脑水肿。Hb可模拟脑水肿的形成。3.红细胞溶解和血红蛋白毒性(Hb)大鼠基底节区