迷走神经切断术

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1、迷走神经切断术Vagotomy【适应症】1．顽固性十二指肠溃疡、胃酸高。2．胃大部切除术后，或胃空肠吻合术，吻合口溃疡。【术前准备、麻醉、体位】同一般上腹部手术。【手术步骤】迷走神经切断术有三种类型：即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。前两种由于切断了全部分布到胃的迷走神经分支，易导致胃潴留，因此，在迷走神经切断的同时需行幽门成形术或胃十二指肠吻合术，以加强胃的引流。高选择性迷走神经切断术，由于保留了胃窦部的迷走神经分支，故不会产生胃潴留。1．迷走神经干切断术：(1)切口：取上腹左旁正中切口

2、或腹正中切口(图1)。(2)探查：进入腹腔以后全面探查，确定溃疡的位置、病变的程度等。迷走神经干切断，要求在食管和胃交界处以上切除数厘米迷走神经干(图2)。(3)游离肝左叶：右手四指伸入肝左三角韧带下将其顶起(图3)，用剪刀剪开三角韧带(图4)。(4)游离迷走神经：用S状拉钩外裹湿纱布将肝左叶用适当力量向右上拉开，暴露出食管下段和贲门(图5)。用有齿镊子提起食管下段近贲门处的浆膜，横行剪开(图5)。于浆膜的上部用1号线缝2针做牵引，钝性分离下段食管，右手示指自食管的左侧后方伸入，钝性分离食管的后方(图6)，食管前组织的分

3、离应长达2～3cm(图6)。分离切断肝胃韧带的上部，使食管下段得以松解(图7)。将食管向下牵拉，右手示指继续向上及两侧钝性分离食管周围脂肪组织。用手于食管的前壁触摸，可以触到和肌层紧密连接的迷走神经前干(图8)。一般情况下，左迷走神经前干位于食管的左前方，右迷走神经位于食管的右后方。小心将左迷走神经前干自食管上分离出来，用神经钩挑起，用剪刀锐性将其和食管分开(图9)。一般分离6cm左右(图10)。将迷走神经前干提起来，尽可能于高处将其切断，远端切断(图11)，一般不需结扎，若有出血可用1号线结扎。将食管向左旋转并拉开，于

4、右后方分离出迷走神经后干(图12)，用神经拉钩拉住，切除至少6cm的神经干(图13)。将食管用S状拉钩向上拉起，显露出食管裂孔，取2把Babcock钳将两膈肌脚抓向一起靠拢(图14），用7号线将膈肌裂孔间断缝合2～3针，修补膈肌裂孔(图15)。2．选择性迷走神经切断术：进入腹腔、探查及游离食管下段的步骤同迷走神经干切断术。选择性迷走神经切除术，将支配胃的胃前、后支切断，保留肝支和腹腔支(图16)。于食管前方分离出迷走神经前干，用丝线提起，切开上部肝胃韧带，向下分离、解剖，可以发现神经干分为向右走行的肝支、向下进入胃小弯的

5、胃前支以及分布到贲门胃底的贲门胃底支。保留肝支，将贲门胃底支和胃前支切断(图17、18)。于食管右后方找到迷走神经后干，向下分离、解剖，显露出伴胃左动脉走向腹腔干的腹腔支和进入胃小弯的胃后支及贲门胃底支。保留腹腔支，切断胃后支和贲门胃底支(图18、19)。3．高选择迷走神经切断术：此手术只切断支配胃上方2／3的迷走神经支，胃下1／3的神经分支和肝支、腹腔支侧予以保留(图20)。将胃向左前下方拉开，于小弯侧可见与胃小弯平行的胃前支和终末分支——“鸦爪”。自“鸦爪”稍上方开始，一般距幽门6cm，紧贴小弯侧将小网膜前、后叶分离

6、，向上逐一切断并结扎进入胃小弯侧前壁的血管和胃前支分支(图21)，分离胃壁血管神经时，要用2把小止血钳紧贴胃壁进行，防止出血和遗漏胃前支分支(图22)。于贲门处切开浆膜2cm左右，使贲门肌层暴露出来，向上分离食管下段至少5cm，并将迷走神经前干分离出来，切断迷走神经前干进入贲门、胃底的小分支。将食管向左上方拉开，暴露出迷走神经后干和胃右支，沿其走行将进入胃后壁的小分支一一切断、结扎(图23)。术后可将小弯侧的胃前、后壁浆肌层对拢缝合，使小弯侧腹膜化，减少出血。4．关腹：常规关腹。【术后处理】1．取半坐位。2．胃肠减压，肠

7、蠕动恢复以后停止。有胃扩张者，可以适当延长胃肠减压时间。3．拔胃管前测12小时胃酸量，并与术前对比，以确定迷走神经切断后的效果。4．胃肠减压停止后可进流质饮食，4～5天恢复普通饮食。5．其余处理同一般上腹部手术。图1迷走神经干切断术图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16图17图18图19高选择性迷走神经切断术图20图21图22图23