室上性快速心律失常

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1、室上性快速心律失常治疗指南中国医学科学院阜外心血管病医院内科张涛室上性快速心律失常分类窦性快速心律失常房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室上性快速心律失常发病机制冲动起源异常原位自律性增高：不适当的窦性心动过速异位自律性增高：某些类型房速触发活动异常复极过程的紊乱所致的后除极电位：多源性房速折返机制绝大多数室上性心动过速的机制室上速的诊断和处理无心电图记录的心动过速的诊断及处理病史：心悸、是否阵发性、发作及终止、迷走神经刺激反应、晕厥、其他器质性心脏病症状查体：器质性心脏病体征心电图：异常节律、预激、QT间期延长、窦速、ST段异常或潜在性

2、心脏病的证据Holter、可携带循环记录器或埋置型循环记录器经食管或心内电生理检查室上速的诊断和处理有心电图记录的心动过速的诊断及处理描记完整的(窦律下和心动过速时l2导联)心电图对心动过速诊断最重要。对于血流动力学不稳定、需紧急电转复者，可通过除颤电极板尽可能记录下心动过速心电图。窄QRS心动过速的鉴别诊断QRS时限<120ms多为室上性，不排除室性经食管导联描记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应有助于鉴别窄QRS心动过速（QRS时限<120ms）是否规则心电图P波房率>室率房颤或房扑分析RP间期短（RP70ms房室结折返性心动过速房室结折返

3、性心动过速房室折返性心动过速房速房颤房速或房扑下传比例不规则多源性房速长（RP>PR）房速持续性交界区折返性心动过速非典型房室结折返性心动过速是否可见是否不可见窄QRS心动过速对腺苷反应诊断程序规则的窄QRS心动过速静脉注射腺苷心率无改变逐渐减慢，后回升突然终止持续性房速伴短暂房室阻滞剂量/速度不够室速可能（分支或高位间隔起源点）窦速房速（自律性）非阵发性交界区折返性心动过速房室结折返性性心动过速房室折返性心动过速窦房结折返房速（自律性）房扑房速宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速首先考虑室性心动过速(室速)诊断，但也不能除外某些特殊类型的室上速；多种心电图特征有

4、助于室速的鉴别诊断：①房室分离且室率快于房率②心室融合波③QRS宽度：右束支传导阻滞(RBBB)图形时超过0．14s，左束支传导阻滞(LBBB)时超过0．16s（室上速经旁路前传、室上速合并束支阻滞或室上速使用Ia、Ic类抗心律失常药物时QRS宽度也可在0．14s以上）④心动过速时QRS图形特征宽QRS心动过速鉴别诊断程序宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）是否规则规则不规则QRS形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史室速可能1:1关系如何是或者不明确胸前导联QRS波形态典型右或左束支传导阻滞室上速胸前导联QRS方向一致

5、（V1-V6导联均为正向或负向）无R/S型R波起点到S波最低点时程>100ms右束支阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90°至-90°左束支阻滞图形V1导联R波时程>30msV1导联R波至S波最低点>60msV1导联呈qR或qS形室速房颤房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁路前传无心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房扑迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）室上性心动过速的处理针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急、慢性治疗措施；宽QRS心动过速并不能以心动过速时血流动力学状况估计心动过速类型，不能明确诊断则按室速处理；无论是心动过速类型，若血流动力学不

6、稳定，最有效的处理方法是直流电转复；血流动力学稳定的规则心动过速急性期处理程序血流动力学稳定的规则心动过速窄QRS宽QRS室上速经分析为室上速迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫卓静注β受体阻滞剂静注普罗帕酮静注胺碘酮心动过速终止是否室速或诊断不肯定无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因酰胺有器质性心脏病左室射血分数减低利多卡因胺碘酮心动过速终止否是电转复旁路前传型室上速室上速伴束支阻滞窦性快速心律失常窦性心动过速生理性窦速不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速生理性窦速定义：指在体力活动、情绪激动、病理生理或药理应激状况下，窦性频率超过100次/mi

7、n；病因：发热、低血容量或贫血、药物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺)、毒品(如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂、大麻)、抗癌治疗(特别是蒽环类抗生素如阿霉素、柔红霉素)、甲亢、嗜铬细胞瘤等；诊断：窦性节律、频率>100次/min；治疗：病因治疗、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；不适当的窦速指无明确的生理、病理诱因，静息状态时窦性心率加快。机制：(1)窦房结自律性增加；(2)窦房结自主神经调节异常，交感张力过度增加而副交感张力减弱。诊断：窦性节律、心动过速、除外继发性原因；治疗：主要取决于有无症状，心动过速致心肌病的可能