目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用

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1、目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用目标导向治疗的目标（Goal-directedtherapy，GDT）优化氧运输（重大手术患者）流量相关参数，如SV、CO液体反应性，如SVV、PPV、PVI改善终末器官的氧供（ICU患者）氧供/氧耗，如ScvO2、StO2术中输液过多增加心肺并发症不利于胃肠功能恢复→术后肠梗阻影响组织氧合延迟伤口愈合影响凝血功能增加神经外科脑水肿风险术中输液过少组织低灌注性缺血脏器功能损害围术期GDT管理低风险患者ASAⅠ～Ⅱ预计失血＜500ml手术：乳腺、口腔科、眼科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤

2、、类癌）、整容手术、骨科和泌尿外科的小手术血管通路一个/两个外周静脉监测ASA标准监测+/-PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量>7ml/Kg）监测PVI的基础上，按3〜5ml/Kg/h补液中等风险无有创动脉血压监测患者ASAⅡ～Ⅲ预计失血＜1500ml手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植血管通路一个或两个外周静脉监测ASA标准监测+/-PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量>7ml/Kg）和/或无创心脏输出量监测如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高SV为目标（LiDCO)ICU或急诊败血症患者的

3、管理其他GDT相关研究用TEE监测SV进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：120/60mmHg,心率：80bpm,吸氧下SpO2:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG:心室壁运动异常，EF%：

4、45%(入院）既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。病例分析1目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-ECG■心电图（4-26）:V1-5T波倒置，Ⅰ、avlT波倒置目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-UCG●超声心动图：EF57%（外科术前）左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-Lab●心梗三项（4-26）：CK-MB23.6ng/ml，Myo30.5ng/ml，cTnI4.73ng/ml●胸片（4-27）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变●血气分析（

5、5-9）：pH7.387,PaCO238.4mmHg,PaO266.2mmHg●血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗：限制性容量治疗机体代偿机制：SV降低导致交感兴奋HR，SVRBP维持基本正常静脉血管张力潜在容量不足被掩盖急腹症：腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP脓毒素血症导致SIRSiNOS表达，容量与阻力血管张力下降维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析——术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归术前容量状态总体评价：限制性容量治疗对于维护脆弱心

6、功能有益急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制麻醉药物抑制已经建立的代偿机制对潜在容量不足影响较大准确容量判断存在挑战性循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析——术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归术前评估-复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损病例分析1目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析—术中容量状态■麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力前负荷与后负荷急剧下降严重低血压SVIHR心肌氧供需失衡恶性循环B

7、P=HRSVSVR■防止因容量变化导致循环崩溃的策略麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变基于术前心功能状态，容量补充应适当保守脆弱心功能需要药物支持精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要APCO+CVP可达到此目的病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-麻醉监测■ECG，HR，心律，ST段■NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV■SpO2■BIS■CVP,联合APCO，监测SVRI■T（体温），U（尿量）■PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量环■血气+电解质+血乳酸病例分

8、析1目标导向液体管理与术后转归病例分析1术中管理-APCO联合CVP精准的循环指标监测优化血流动力学参数■SVI/CI心脏收缩功能■SV