环境及职业健康安全状况调查表

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1、第5页共5页相关方环境及职业健康安全状况调查表FAXTO：_______________________________FAXNO.：_______________________________DATE：2014年11月13FROM：苏州松下生产科技有限公司(TEL：0512-FAX：0512-)SUBJ:相关方环境及职业健康安全状况调查感谢贵公司长期对本公司的支持与协助，因本公司推行ISO14001和OHSAS18001需要，请协助填写本表(选择或填空)并于完成后将正本寄回或者传真回我公司。谢谢！1.公司名称：(盖公章)上海連盈螺絲有限公司2.负责人签名：__________

2、_______________________________________________________3.行业类别：□冶金□化工□电子□机械■其他：五金4.贵公司产品由谁制造：■自己□外包□自己及外包都有□其他：5.了解ISO14001和OHSAS18001程度：■全面□一般□不了解6.推行ISO14001和OHSAS18001计划：□已建立体系：已建立ISO14001還未建立OHSAS18001请附环境和职业健康安全方针、重要环境因素清单、重大危险源清单、环境和职业健康安全目标指标、证书复印件■推行中：请附环境和职业健康安全方针、重要环境因素清单、重大危险源清单、环境和

3、职业健康安全目标指标第5页共5页■考虑实行□尚无意愿7.对自然资源消耗较大的是：□水□电■纸□其他：8.是否使用以下燃料：□无■液化气□重油□汽油□柴油□其他：9.所使用的特种设备：种类：□压力容器□起重设备□厂内机动车■低温设备(液态气体)□其它：特种设备验收合格证明：■有□无□不需要□不了解操作人员上岗证书：■有□无□不需要□不了解10.制程中是否有下列污染物产生：■废水：主要成分電鍍廢水■废气：主要成分油煙□废液：主要成分□废弃物：主要成分□毒化物：主要成分□厂界噪音：强度白天：dB夜间：dB■不知道□工作场所噪音：强度dB■不知道第5页共5页□其他：11-1是否有废水处理

4、设备？■有□无□不需要11-2是否有申请排放许可证？■有□无□不需要11-3废水排放水质是否符合法规？■是□否□不了解12-1是否有废气排放口？■有□无□不需要12-2是否有污染防治设备？■有□无□不需要12-3废气排放是否符合法规？■是□否□不了解13-1废弃物种类：□一般废弃物：金屬，紙張□危险废弃物：廢水處理廢物柴油□不知道13-2是否有分类存放处理？■有□无13-3危险废弃物是否有委托合法处理厂商处理？■有□无厂商名称：电话：厂商地址：传真：厂商许可证明：■有□无□不需要□不了解第5页共5页14.噪音管制是否符合法规？□是□否■不知道□不需要15.是否有毒化物的管制规定？

5、■有□无□不需要16.曾对环境产生负面影响程度？□无□严重■一般□轻微□不了解17.曾出现重大工伤或职业病事故？■无□有□不了解18.是否具有以下法律文书：18-1《环境影响评价报告》或《环境影响登记表》□有，见附件□无□不知道18-2《安全影响评价报告》或《安全影响登记表》□有，见附件□无□不知道18-3《环保设施验收报告》■有，见附件□无□不知道18-4《环境监测报告》■有，见附件□无■不知道17-5《消防验收报告》■有，见附件□无□不知道苏州松下生产科技有限公司评价结论第5页共5页批准：评价人：