3住院病历书写质量评估标准

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1、第四节住院病历书写质量评估标准（一）病案首页10分缺陷内容编码扣分标准医疗信息未填写1单向否决传染病漏报2单向否决血型书写错误3单向否决主要诊断选择错误43无科主任、主（副主）任（或病房主管医师）签字52医院感染未填62药物过敏未填写72非标准化书写81/项入院记录20分无入院记录1单向否决有实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录2单向否决入院记录未在24小时内完成3单向否决无主诉43无现病史54现病史描述有缺陷63主诉与现病史不符72无既往史/家族史/个人史81/项无体格检查94体格检查记录有缺陷、遗漏标志性的阳性体征及有鉴别

2、意义的阴性体征103无专科检查113专科检查记录有缺陷122无初步诊断或初步诊断书写有缺陷132非标准化书写141/项病程记录50分首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者1单向否决首次病程记录在患者入院后8小时内完成2单向否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录3单向否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录4单向否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录5单向否决对危重症者不按规定记录病程6单向否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录7单向否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见8

3、单向否决无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体）9单向否决特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字10单向否决中等以上手术无术前讨论记录11单向否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认12单向否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字13单向否决无麻醉记录14单向否决无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字15单向否决手术记录未在术后24小时内完成16单向否决无手术记录17单向否决无死亡抢救记录18单向否决抢救记录未在抢救后6小时内完成19单向否决未记录死者家属是否同意尸检的意

4、见及签字20单向否决住院病历书写质量评估标准（二）病程记录缺陷内容编码扣分标准操作无记录215自动出院或放弃治疗无患者/家属签字225无术前小结记录235无手术前术者查看病人的病程记录245无麻醉医师查看病人的病程记录255手术记录内容有明显缺陷263治疗检查不当273无术后首次病程记录285无阶段小结293无会诊记录单302病情变化时无分析、判断、处理及结果313异常检查无分析、判断、处理的记录322未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明332重要治疗未做记录或记录有缺陷342无上级医师常规查房记录353无术后麻醉医师查看病人记录36

5、3术后三天内无上级医师或术者查房记录373术后三天内无连续病程记录383缺出院前一天记录392缺出院前上级医师同意出院的记录402非标准化书写411/项出院记录10分缺出院（死亡）记录1单向否决未按时完成出院（死亡）记录2单向否决产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别有误3单向否决出院记录无主要诊疗过程中内容44无治疗效果及病情转归内容52无出院医嘱62死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符72死亡记录中死亡原因不明82非标准化书写91/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告1单向否决医嘱与病情不符22

6、缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功33检查报告单与医嘱或病程不吻合者42非标准化书写51/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名1单向否决缺整页病历记录造成病案不完整2单向否决涂改/伪造/拷贝病历3单向否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）42字迹潦草、不能确认52未按规定使用蓝黑墨水书写62非标准化书写71/项