79危险化学品经营许可证申请材料(改)

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1、危险化学品经营许可证申请材料单位名称：桃城区衡东加油站联系人：康合新联系电话：13784881899日期：2015年4月23日目录（一）申请经营许可证的文件及申请书；（二）三项制度；（三）企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关资格证书（复制件）和其他从业人员培训合格的证明材料；（四）经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）；（五）工商行政管理部门颁发的企业性质营业执照或者企业名称预先核准文件（复制件）；（六）危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；（七）加油站需提供《成品

2、油零售批准证书》复制件；(八)安全评价报告。危险化学品经营企业申请经营许可证的文件衡水市桃城区安全生产监督管理局：依据《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第55号）规定，我单位提出危险化学品经营企业经营许可证延期换证申请）。现将相关申请文件、资料报来，请予以审查。1.我单位符合《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品经营许可证管理办法》及其他相关法律法规、标准规范规定的各项安全生产条件。2.我单位对《中华人民共和国行政许可法》特别是第三十八条、第七十八条、

3、第七十九条等规定的内容是清楚的，现保证以上承诺事项和我单位提交的安全许可申请材料真实有效，如有不实之处，愿承担由此带来的一切法律后果。法人代表：申请单位：（签字或盖章）（盖章）年月日危险化学品经营许可证□新办√换证申请表申请企业：桃城区衡东加油站经办人：康合新联系电话：13784881899填表日期：2015年4月23日企业名称：桃城区衡东加油站企业编号：78084275-0-079注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址：桃城区邓庄乡联系电话：1378488

4、1899传真：0318-7091128邮编：053000企业类型：集体非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：桃城区邓庄乡南苏闸村登记机关：衡水市桃城区工商行政管理局职工人数：5人技术管理人数：安全管理人数：2人注册资本：固定资产：上年销售额：100万元主要负责人：康合新资格证号13113070079001身份证号：132903196407248814安全管理人员：邵艳苏资格证号13013070098034身份证号：131124197807292242安全管理人员：孙铁健资格证号1301308

5、0041021身份证号：131102198708073614经营场所：地址：衡水市京大路北外环立交桥南侧路东产权：自有储存设施：地址：衡水市京大路北外环立交桥南侧路东建筑结构：砖混储存能力：18吨产权：自有主要管理制度名称：安全生产责任制度、岗位安全操作规程、安全生产管理制度（具体的制度名称）通讯地址：衡水市京大路北外环立交桥南侧路东申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品易制爆化学品其他危险化学品汽油申请经营方式带有储存设施经营危险化学品经营单位法人或负责人签字：年月日经营单位盖章：年月日

6、安全评价机构名称：河北洁源安评环保咨询有限公司安全评价机构资质证书编号：APJ-（国）-501安全评价机构负责人：许立成安全评价机构电话：0311-89163602《危险化学品经营许可证》审查意见发证机关受理意见发证机关审批意见正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式三项制度（必须包括以下制度：站长安全生产责任制、专职安全管理人员安全生产责任制、从业人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防泄漏管理等内容）、安全

7、投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度、岗位安全操作规程等）企业主要负责人、安全生产管理人员相关资格证书情况一览表序号姓名职务发证日期资格证有效期发证机关1李金华经理2013.8.272013.8.27-2016.8.27省安监局2邵艳苏站长2013.10.102013.10.10-2016.10.10省安监局3孙铁健安全员2013.10.102013.10.10-2016.10.10省安监局后附资格

8、证复印件和其他从业人员培训合格的证明材料经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）工商行政管理部门颁发的企业性质营业执照或者企业名称预先核准文件（复制件）危险化学品事故应急救援预案备案证明（复制件）加油站需提供《成品油零售批准证书》复制件安全评价报告