XX县人民医院医疗质量与医疗安全核心制度汇编

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1、XX县人民医院医疗质量与医疗安全核心制度汇编首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病

2、或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科（法定假日报院总值班）组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医院建立三级医师治疗体系，实行科主任/主任医师/副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任/主任医师/副主任医师每周查房1～2次。重点解决疑难

3、病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。三、、主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中

4、的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。四、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。五、科主任/主任医师/副主任医师、主治医师查房一般

5、在上午进行。查房时，应有住院医师和相关人员参加。六、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时上级医师临时检查病人。七、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师

6、(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应在“疑难病例讨论记录本”上按要求作好书面记录，并经整理和主持人审核后记入病历中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见等。会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。凡门诊就诊三次以上或住院七日不能确诊的疑难病例及合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应按需求请上级医师或

7、相关专科医师会诊，不得无故延误诊断时间。二、会诊病例应由本科主治医师以上医师诊视过，申请会诊时应由请会诊科室填写会诊单，写明病例情况及会诊目的、请会诊时间。院内普通会诊会诊单由总住院医师或主治医师（含主治医师）以上审签，全院会诊及院外会诊需经科主任审签报医务科审批。三、紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊，并同时上报本科室上级医师。急会诊单由请会诊科室及时送达会诊科室。四、重大特殊病例会诊或多科联合会诊由科室主任签署会诊单，经医务科同意，确定会诊时间并协调组织有关科室人员参加。讨论时一般由申请会诊的科主任主持，医院领导或

8、医务部门派人参加。五、住院患者治疗需行全身麻醉、心电监护等要求麻醉科医师会诊时，在会诊前，必须完善术前检查如三大常规、胸部X线检查、心电图、肝肾功能等，并在规定时间内将会诊单交至麻醉科。六、会诊病例应由请会