小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静

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1、小儿门诊检查治疗镇静的实施上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室张马忠为什么要镇静？保护患儿安全和利益尽力减少患儿躯体不适和疼痛控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作使患儿安全脱离医疗监护观念更新！！！操作医师控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作，怀疑：2、3麻醉医师1-5患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育重视儿童镇

2、静！有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗儿童为高风险病人行为控制能力（<6岁，深度镇静）高风险服务，可能发生……常在非传统麻醉医师工作区域施行有效防范，保障安全，减少纠纷儿童镇静安全要求医疗安全监护网络术前评估（基础疾病和手术）禁食（急诊风险-镇静深度）焦点：扁桃体、解剖异常药物的PKPD及相互作用气道管理培训和技能合适的气道管理设备和静脉通路药物及其拮抗剂足够的、有资质的人员生理功能监测恢复室（区域）恢复到镇静前水平出院介绍程序Guidelines（指南或共识）评估资质文件中深度镇静程序制度与程序为中

3、深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序评估开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性资质病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相应资格文件治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等镇静实施标准门急诊病人流程住院病人流程预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房检查医嘱麻醉医生评估复苏室符合镇静指征知情同意谈话再评估、给药检查室复苏室复苏离院检查前护士麻醉医生开具处方药房送药全程监测符合指标检查医嘱主管医生评估病房知

4、情同意谈话符合镇静指征主管医生开具医嘱药房送药检查前再评估、给药护士检查室全程监测病房护士护送检查结束检查结束回病房复苏流程的制定门急诊医生开检查医嘱检查付费患者至服务台预约患者至镇静门诊麻醉医生评估知情同意告知开镇静药物处方药物付费当日病人至镇静复苏室护士给药前再评估口服/注射给药镇静后观察至检查室检查检查完毕，回复苏室复苏护士评估生命体征符合指标后离院门诊病人的详细流程使用统一的记录表单标准流程的作用风险降低了解放操作者标准与习惯的冲突风险和收益：患儿？医院（生）？有效沟通：繁琐的文件系统提供指导：指导治疗，有资

5、质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称麻醉医生负责流程缺陷导致失误评估复苏评估检查给药护士再评估出院，入院1文件系统23美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平最小镇静程序镇静/镇痛(清醒镇静)深度镇静/镇痛全身麻醉反应语言指令反应正常对针对性的语言指令或触觉刺激有反应对重复性的伤害性刺激有反应即使伤害性刺激也不

6、易唤醒气道不受影响无需干预可能需干预通常需干预自主功能不受影响充足可能不足常常不足心血管功能不受影响通常可维持通常可维持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？镇静镇痛的相关概念难点：正常情况下保护性气道反射难以估计深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征如何正确区分深度镇静和浅麻醉？临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患

7、儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉氯胺酮应该归于哪一类？镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）儿童门诊镇静镇痛的实施1设施准备SOAPM2人员准备资质3风险评估4知情同意联系电话5给药和监测6质量改进镇静须知--医师镇静是一个连续的过程有不良反应且不可避免选择合适的药物

8、合适的监测、连续观察深度镇静：<6岁儿童、发育延迟较大儿童可用其他措施：父母陪伴催眠转移注意力局部麻醉引导想象减少镇静深度减少药物用量1.设施准备SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等P(pharmacy)：急救药物M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E